年度最高支付限額14萬元，惡性腫瘤等重癥門診報銷比例達90%
2025年莆田市職工醫(yī)保對特殊病種門診待遇實現(xiàn)全面優(yōu)化，覆蓋病種擴容至28類，報銷比例與住院待遇接軌，基層醫(yī)療機構(gòu)最高可享95%報銷，切實減輕患者長期門診治療負擔。

一、覆蓋范圍與認定標準

1. 病種范圍
   惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病等28類疾病納入保障，其中重癥病種年度封頂線達14萬元，與住院費用合并計算。

2. 認定條件
   需持二級及以上醫(yī)院診斷證明，填寫《門診慢特病待遇認定申請表》，通過閩政通APP或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交材料，審核周期縮短至20個工作日。

二、報銷待遇細則

1. 起付線與封頂線

   • 年度起付標準：普通門診與特殊病種合并計算為500元（基層醫(yī)療機構(gòu)就診免起付線）。
   • 支付限額：高血壓/糖尿病單病種封頂6000元，重癥病種（如惡性腫瘤）封頂14萬元，疊加大病保險后最高支付54萬元。

2. 報銷比例分級

   醫(yī)療機構(gòu)級別	在職職工報銷	退休職工報銷	基層機構(gòu)加成
   三級醫(yī)院	78%	83%	+10%
   二級醫(yī)院	83%	88%	+10%
   一級及以下	88%	93%	—
   注：基層醫(yī)療機構(gòu)指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，血透等治療項目報銷比例統(tǒng)一提高至90%。

三、服務(wù)優(yōu)化與實操指南

1. 就醫(yī)自由度提升
   取消定點機構(gòu)數(shù)量限制，患者可在全市具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)自由就診，門診部/衛(wèi)生所限高血壓、糖尿病兩類病種。

2. 異地結(jié)算便利化
   10類高發(fā)特殊病種（如惡性腫瘤放化療、透析）支持跨省直接結(jié)算，無需墊付資金。

3. 待遇疊加政策
   年度醫(yī)療費用超過9萬元部分由大額補充醫(yī)保支付95%，低保對象、特困人員大病保險不設(shè)封頂線。

莆田市通過病種分級保障與報銷比例梯度設(shè)計，實現(xiàn)重癥患者負擔顯著降低。政策強調(diào)向基層醫(yī)療傾斜，引導(dǎo)合理就醫(yī)分流，同時依托數(shù)字化平臺簡化認定流程，確保待遇可及性與服務(wù)效率雙提升。建議參保職工及時通過官方渠道查詢個人病種認定狀態(tài)，充分利用年度封頂線與疊加保險，最大化醫(yī)保權(quán)益。