?山西太原特需門診申請(qǐng)需準(zhǔn)備5類核心材料?
申請(qǐng)?zhí)匦栝T診需提供?身份證明、病歷資料、診斷證明、申請(qǐng)表及輔助材料?。具體如下：
?一、身份證明文件?
- ?本人身份證原件及復(fù)印件?（需與醫(yī)保信息一致）
- ?醫(yī)?？?社?？ㄔ皬?fù)印件?（省直職工需額外提供1寸紅底照片及5元現(xiàn)金工本費(fèi)）
?二、病歷資料?
- ?近兩年住院病歷復(fù)印件?（需加蓋醫(yī)院公章，含出院記錄、檢查報(bào)告等）
- ?門診病歷及近期化驗(yàn)單?（如糖尿病需提供連續(xù)3個(gè)月尿蛋白檢測(cè)報(bào)告）
?三、診斷證明?
- ?副主任醫(yī)師及以上職稱開(kāi)具的《診斷建議書》?（需注明疾病名稱及治療方案）
- ?《門診慢特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》?（由醫(yī)院醫(yī)保科發(fā)放，醫(yī)師簽字確認(rèn)）
?四、申請(qǐng)表填寫規(guī)范?
- ?個(gè)人信息?：姓名、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)需與證件完全一致
- ?疾病信息?：按診斷證明規(guī)范填寫（如“2型糖尿病”不可簡(jiǎn)寫）
- ?治療方案?：詳細(xì)列明藥物名稱、劑量及使用頻率（如“二甲雙胍0.5g每日三次”）
?五、輔助材料?
- ?1寸紅底照片2張?（用于制作《門診慢特病診療手冊(cè)》）
- ?檔案袋?（自備，用于封裝全部材料）
注意：?非定額病種可隨時(shí)申請(qǐng)?，?定額病種需在每月1-20日提交材料?，次月生效。材料需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇?、醫(yī)師認(rèn)定及專家組復(fù)核，通過(guò)后發(fā)放待遇手冊(cè)即可享受醫(yī)保報(bào)銷。