基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申請表
2025年內(nèi)蒙古呼倫貝爾門診特病申請需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病種相關(guān)醫(yī)療證明、專項申請表三類核心材料，可通過線上或線下渠道提交，材料需真實完整并符合二級及以上醫(yī)療機構(gòu)要求。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保憑證
- 社保卡/身份證原件及復(fù)印件：用于核驗參保身份，確保醫(yī)保繳費狀態(tài)正常。
- 醫(yī)保電子憑證：可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活，作為線上辦理的身份憑證。
2. 醫(yī)療文書材料
- 疾病診斷證明書原件：由二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，需注明疾病名稱、確診時間、治療方案，并加蓋醫(yī)院公章。
- 門診/住院病歷：近6個月內(nèi)的完整病歷（含出院小結(jié)），需醫(yī)院病案室蓋章確認(rèn)；門診病歷需每頁加蓋就診科室章。
- 費用相關(guān)材料：門診費用明細(xì)清單、處方箋（需醫(yī)院蓋章）、稅務(wù)部門監(jiān)制的醫(yī)療費用發(fā)票原件。
二、病種專項補充材料
不同病種需額外提供針對性醫(yī)療證明，以下為常見病種示例：
| 病種類型 | 必需專項材料 | 材料要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近3個月血糖監(jiān)測記錄（≥10次，含指尖血/靜脈血檢測）、糖化血紅蛋白報告 | 需標(biāo)注檢測時間、醫(yī)院名稱 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、放化療方案記錄、基因檢測報告（如涉及靶向治療） | 病理報告需由醫(yī)院病理科出具并蓋章 |
| 高血壓（伴并發(fā)癥） | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查單） | 需包含不同日3次測量值 |
| 腎透析 | 透析記錄單、腎功能衰竭診斷證明、透析治療方案 | 需明確透析頻率及醫(yī)療機構(gòu)名稱 |
3. 其他特殊情形材料
- 委托辦理：需提供代辦人身份證原件及申請人簽署的授權(quán)委托書。
- 異地就醫(yī)：額外提交異地就醫(yī)備案證明、居住地居委會/村委會開具的居住證明。
- 退役軍人：補充《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件，享受優(yōu)先審核通道。
三、申請表與申報渠道
1. 核心申請表
《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》：需由主治醫(yī)生填寫病史摘要、治療方案并簽字，醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章。表格可在醫(yī)院醫(yī)?？苹蚝魝愗悹柺嗅t(yī)保局官網(wǎng)下載。
2. 線上申報材料
通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺提交時，需將材料掃描為清晰電子版（文件大小≤2MB），包括：
- 身份證/社?？ㄕ掌ㄕ疵妫?；
- 診斷證明書（含二維碼防偽區(qū)）；
- 檢查報告（如CT、化驗單據(jù)）需完整拍攝，確保文字清晰可辨。
3. 線下申報材料
前往呼倫貝爾市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤粫r，需攜帶：
- 所有材料原件及復(fù)印件（A4紙復(fù)印，按“基礎(chǔ)材料→專項材料→申請表”順序整理）；
- 近期1寸免冠白底照片2張（用于病歷檔案存檔）。
四、材料提交注意事項
- 時效性：病歷、檢查報告需為近6個月內(nèi)有效文件，過期材料將不予受理。
- 蓋章要求：診斷證明、病歷、費用清單等關(guān)鍵材料需加蓋醫(yī)院公章或科室專用章，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字。
- 線上材料規(guī)范：上傳文件需命名清晰（如“糖尿病-血糖報告-202506”），避免模糊、傾斜或裁剪不全。
辦理門診特病材料的完整性和規(guī)范性直接影響審核效率，建議提前通過呼倫貝爾市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認(rèn)最新要求，確保一次性通過審核，及時享受門診費用報銷待遇。