安徽省銅陵市自2025年起實(shí)現(xiàn)門診特殊病種費(fèi)用跨省直接結(jié)算
2025年，安徽省銅陵市正式開通門診特殊病種（以下簡稱“門特”）醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保服務(wù)與全國系統(tǒng)深度對接，惠及異地就醫(yī)群眾。該政策覆蓋高血壓、糖尿病等30余種常見慢性病及重大疾病，結(jié)算流程簡化，患者無需墊資跑腿，可實(shí)時享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、政策背景與實(shí)施意義
跨省就醫(yī)痛點(diǎn)解決
銅陵市作為勞務(wù)輸出地與旅游目的地，長期面臨本地參保人外出就醫(yī)及外地患者來銅治療的結(jié)算難題。傳統(tǒng)模式下，患者需全額墊付費(fèi)用并回參保地報(bào)銷，周期長達(dá)數(shù)月。新政通過國家醫(yī)保信息平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時交互，將結(jié)算時間縮短至分鐘級。政策協(xié)同與技術(shù)支撐
安徽省醫(yī)保局聯(lián)合銅陵市衛(wèi)健委、財(cái)政局，依托全國統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)，完成本地醫(yī)保系統(tǒng)改造。截至2025年8月，全市17家三級醫(yī)院及52家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家平臺，覆蓋率達(dá)100%。
二、結(jié)算流程與覆蓋范圍
適用人群與病種
- 參保人群：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員）。
- 病種目錄：包含惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等32類門特病種（詳見附表）。
辦理步驟
步驟 操作說明 資格備案 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP 線上提交異地就醫(yī)申請 就醫(yī)選點(diǎn) 在銅陵市公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇 結(jié)算方式 出院時僅支付個人承擔(dān)部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門直接結(jié)算 費(fèi)用分擔(dān)規(guī)則
- 起付線與封頂線：按參保地政策執(zhí)行，銅陵市本地起付線為1500元/年，最高支付限額達(dá)15萬元。
- 報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷比例不低于85%，退休人員不低于90%，與住院待遇持平。
三、社會影響與未來展望
減輕群眾負(fù)擔(dān)
預(yù)計(jì)每年惠及銅陵市3.2萬名異地門特患者，單人年均減少墊資壓力約2.4萬元。某腎衰竭患者案例顯示，透析費(fèi)用從原自費(fèi)18萬元降至個人支付3.6萬元。推動區(qū)域醫(yī)療資源均衡
政策吸引周邊省市患者選擇銅陵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，如銅陵市立醫(yī)院腎內(nèi)科、安化縣中醫(yī)院腫瘤科等?？?/span>門診量同比增長15%-20%。深化醫(yī)保改革方向
下一步將探索“先診療后付費(fèi)”信用就醫(yī)模式，并逐步納入罕見病、兒科專科等更多病種，最終實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。
銅陵市門特跨省直接結(jié)算的落地，不僅破解了異地就醫(yī)“跑腿墊資”難題，更通過醫(yī)保制度創(chuàng)新促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，為全國醫(yī)保一體化改革提供了可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)模板。