慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝炎、冠心病、腦血管病后遺癥、精神類(lèi)疾病
上述疾病是2025年寧夏固原市納入門(mén)診大病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）管理并可享受檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)的主要病種，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行與所認(rèn)定病種直接相關(guān)的常規(guī)檢查，其費(fèi)用可按規(guī)定比例納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
一、門(mén)特政策概述與適用人群
門(mén)特，即門(mén)診特殊慢性病，是指某些需長(zhǎng)期在門(mén)診治療、病情相對(duì)穩(wěn)定、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病。寧夏回族自治區(qū)為減輕參保人員負(fù)擔(dān)，將符合條件的疾病納入門(mén)特管理，允許患者在門(mén)診發(fā)生的特定醫(yī)療費(fèi)用享受住院或接近住院的報(bào)銷(xiāo)待遇。固原市作為寧夏下轄地級(jí)市，執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門(mén)特病種目錄和報(bào)銷(xiāo)政策框架，2025年在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化了檢查項(xiàng)目的覆蓋范圍。
- 門(mén)特認(rèn)定流程
患者需持二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料、相關(guān)檢查報(bào)告等，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，發(fā)放門(mén)特就診證，方可享受相應(yīng)待遇。認(rèn)定有效期通常為3-5年，期滿(mǎn)需重新評(píng)估。
- 參保人群覆蓋
參加寧夏職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可申請(qǐng)門(mén)特待遇。不同參保類(lèi)型在報(bào)銷(xiāo)比例上存在差異，通常職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高于居民醫(yī)保。
- 政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年，寧夏醫(yī)保部門(mén)根據(jù)疾病譜變化和基金運(yùn)行情況，對(duì)門(mén)特檢查項(xiàng)目進(jìn)行了年度更新，新增了部分精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提升了慢性病管理的科學(xué)性。
二、核心報(bào)銷(xiāo)內(nèi)容：檢查項(xiàng)目與用藥范圍
納入門(mén)特報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用主要包括與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品費(fèi)、治療費(fèi)和檢查項(xiàng)目費(fèi)。本文重點(diǎn)解析檢查項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍。
- 常規(guī)監(jiān)測(cè)類(lèi)檢查
此類(lèi)檢查用于評(píng)估病情穩(wěn)定性和治療效果，是門(mén)特報(bào)銷(xiāo)的重點(diǎn)。例如，糖尿病患者每年可報(bào)銷(xiāo)一定次數(shù)的糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測(cè)；高血壓患者可報(bào)銷(xiāo)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖等。
- 并發(fā)癥篩查類(lèi)檢查
為預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，部分影像學(xué)和功能檢查被納入。如慢性腎功能衰竭患者可報(bào)銷(xiāo)腎功能、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素檢測(cè)及必要時(shí)的腎臟彩超；惡性腫瘤放化療期間可報(bào)銷(xiāo)血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。
- 精準(zhǔn)診療類(lèi)檢查
2025年新納入部分高值檢查項(xiàng)目，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療導(dǎo)向。例如，器官移植術(shù)后患者可報(bào)銷(xiāo)免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)；精神類(lèi)疾病患者在特定情況下可報(bào)銷(xiāo)腦電圖或相關(guān)量表評(píng)估費(fèi)用。
以下為部分常見(jiàn)門(mén)特病種2025年可報(bào)銷(xiāo)的核心檢查項(xiàng)目對(duì)比：
| 門(mén)特病種 | 可報(bào)銷(xiāo)檢查項(xiàng)目（2025年） | 檢查目的 | 年度報(bào)銷(xiāo)上限（次/年） |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比、眼底照相、足部篩查 | 監(jiān)測(cè)血糖控制、篩查腎病/眼病/神經(jīng)病變 | 4、4、1、1 |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖、頸動(dòng)脈彩超、腎功能 | 評(píng)估血壓變異、篩查心腦血管風(fēng)險(xiǎn) | 1、4、1、4 |
| 慢性肝炎 | 肝功能、乙肝DNA/丙肝RNA、肝臟彈性檢測(cè)、甲胎蛋白 | 評(píng)估病毒復(fù)制、肝纖維化程度、肝癌風(fēng)險(xiǎn) | 4、2、1、4 |
| 惡性腫瘤 | 血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)復(fù)查（CT/MRI） | 監(jiān)測(cè)治療副作用、評(píng)估療效與復(fù)發(fā) | 按療程需要 |
| 精神類(lèi)疾病 | 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、量表評(píng)估 | 監(jiān)測(cè)藥物副作用、評(píng)估病情 | 4、4、4、4 |
三、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)要求
所有檢查項(xiàng)目必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。部分高值檢查需提前備案或?qū)徟?/p>
- 費(fèi)用結(jié)算方式
持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按門(mén)特政策扣除自付部分。未能直接結(jié)算的，需留存票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
- 合理診療原則
報(bào)銷(xiāo)僅限于與認(rèn)定病種直接相關(guān)的必要檢查。過(guò)度檢查、與病情無(wú)關(guān)的項(xiàng)目不納入門(mén)特報(bào)銷(xiāo)范圍。
隨著醫(yī)保政策的不斷完善，門(mén)特檢查項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍正朝著更加精準(zhǔn)、科學(xué)的方向發(fā)展。2025年寧夏固原市的政策調(diào)整，不僅擴(kuò)大了受益病種，更通過(guò)細(xì)化檢查項(xiàng)目目錄，引導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范化、周期性的健康監(jiān)測(cè)，有效提升了慢性病的管理質(zhì)量，切實(shí)減輕了患者的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度在保障人民健康方面的持續(xù)進(jìn)步。
