2025年1月1日起，廣東省揭陽市正式開通門診特定病種（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國31個?。▍^(qū)、市）的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
這一舉措標(biāo)志著揭陽市醫(yī)保服務(wù)邁入全國聯(lián)網(wǎng)新階段，門特患者跨省就醫(yī)時可實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報銷，顯著減輕了群眾負(fù)擔(dān)。政策惠及高血壓、糖尿病等52種門診特定病種，預(yù)計每年受益人群超10萬人次。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)
- 2024年《全國醫(yī)療保障跨省直接結(jié)算三年行動計劃》明確要求，2025年底前實現(xiàn)門特費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。揭陽作為廣東省試點城市之一，率先完成系統(tǒng)對接。
- 關(guān)鍵目標(biāo)：解決異地就醫(yī)報銷周期長、材料繁瑣等問題，推動醫(yī)保服務(wù)均等化。
揭陽本地需求驅(qū)動
揭陽常年外出務(wù)工人口超200萬，門特患者異地就醫(yī)需求迫切。此前需提交病歷、費(fèi)用清單等5類材料，平均報銷耗時20個工作日。
二、覆蓋范圍與操作流程
適用人群與病種
項目 內(nèi)容 參保類型 揭陽市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 病種范圍 國家規(guī)定的52種門特病種（含惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等） 定點機(jī)構(gòu) 全國31個?。▍^(qū)、市）的1.2萬家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級醫(yī)院覆蓋率100%） 結(jié)算步驟
- 備案：通過“粵醫(yī)保”APP或線下窗口備案，填寫就診地、病種等信息。
- 持卡就醫(yī)：憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院直接結(jié)算，僅支付自付部分。
- 費(fèi)用明細(xì)：系統(tǒng)自動分割醫(yī)?；鹋c個人支付金額，生成電子結(jié)算單。
三、技術(shù)支撐與安全保障
國家醫(yī)保信息平臺聯(lián)動
- 揭陽接入全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實時同步診療數(shù)據(jù)與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，確保費(fèi)用審核精準(zhǔn)高效。
- 智能審核：通過AI算法識別不合理診療行為，欺詐行為攔截率達(dá)99.6%。
隱私保護(hù)機(jī)制
采用區(qū)塊鏈技術(shù)加密患者信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅可查詢必要數(shù)據(jù)（如病種編碼、費(fèi)用分類）。
四、社會影響與未來規(guī)劃
短期效益
- 預(yù)計每年為參保人節(jié)省墊付資金超3億元，報銷時間從20天縮短至“即時辦結(jié)”。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算量提升30%，促進(jìn)分級診療落實。
長期展望
2026年計劃將門特藥品納入異地藥店直接結(jié)算，并擴(kuò)大病種至80種。
揭陽市門特跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)保改革邁向“全國一盤棋”的重要里程碑。通過標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)與智能化監(jiān)管，既保障了基金安全，又提升了群眾獲得感。未來隨著政策深化，更多慢性病患者將享受“少跑腿、好報銷”的便利。