共需3類核心材料
申請(qǐng)2025年湖南湘西門診特殊病種需準(zhǔn)備有效身份證件或社?？◤?fù)印件、《湖南省居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章）、以及病歷資料和檢查資料（如住院病歷、門診病歷、疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告等，須加蓋醫(yī)院病案室或門診公章）。部分病種或醫(yī)院可能要求1寸免冠照片，建議提前向當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。
一、基本材料
基本材料是所有門診特殊病種申請(qǐng)的必備項(xiàng)，缺少任一材料均可能導(dǎo)致申請(qǐng)被退回或延誤。
有效身份證件或社保卡復(fù)印件
需提供本人有效身份證正反面復(fù)印件或社?？?/strong>復(fù)印件。復(fù)印件需清晰可辨，信息完整。若委托他人代辦，還需提供代辦人身份證復(fù)印件及委托書。《湖南省居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》
該表格需如實(shí)填寫個(gè)人基本信息、申報(bào)病種、既往病史等，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門蓋章。表格可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或湘醫(yī)保平臺(tái)下載。1寸免冠照片（部分醫(yī)院要求）
部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求提供近期1寸免冠照片1-2張，用于申請(qǐng)表粘貼或檔案留存。建議提前咨詢當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保部門或醫(yī)院是否需要。
二、醫(yī)療文書材料
醫(yī)療文書材料是證明病情及是否符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵，需真實(shí)、完整、規(guī)范。
住院病歷或門診病歷
需提供近半年至一年內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)的住院病歷（含病案首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等）或門診病歷。病歷須由醫(yī)院病案室或門診加蓋公章。疾病診斷證明書
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確疾病名稱、診斷依據(jù)、治療建議等，并需主治醫(yī)師簽字及醫(yī)院公章。診斷證明書需與申報(bào)病種一致。相關(guān)檢查報(bào)告
包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（如CT、MRI、B超等）、病理檢查等與申報(bào)病種直接相關(guān)的報(bào)告。報(bào)告需清晰完整，并加蓋醫(yī)院檢查科室或病案室公章。
三、特殊病種補(bǔ)充材料
部分特殊病種因病情復(fù)雜或政策要求，需額外提供專項(xiàng)材料。
惡性腫瘤
需提供病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI）、手術(shù)記錄、化療/放療方案等，證明疾病分期及治療計(jì)劃。糖尿病
需提供近期血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告、并發(fā)癥相關(guān)檢查（如尿微量白蛋白、眼底檢查等）。高血壓
需提供多次血壓監(jiān)測記錄、心臟彩超、腎功能檢查、眼底檢查等，證明靶器官損害。
材料提交形式與注意事項(xiàng)對(duì)比表
材料類型 | 提交形式 | 必要性 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
身份證/社?？?/strong> | 復(fù)印件 | 必需 | 清晰、完整，代辦需附加委托書 |
申請(qǐng)表 | 原件 | 必需 | 如實(shí)填寫，醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章 |
病歷資料 | 復(fù)印件加蓋公章 | 必需 | 近半年至一年內(nèi)，與申報(bào)病種相關(guān) |
診斷證明書 | 原件 | 必需 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，醫(yī)師簽字+公章 |
檢查報(bào)告 | 復(fù)印件加蓋公章 | 必需 | 與病種直接相關(guān)，清晰完整 |
1寸照片 | 原件 | 視情況 | 部分醫(yī)院要求，提前咨詢 |
申請(qǐng)2025年湖南湘西門診特殊病種需材料齊全、真實(shí)規(guī)范，并加蓋公章。居民報(bào)銷比例為70%，在職職工為80%，退休職工為85%，且無起付線。部分病種已實(shí)現(xiàn)免申即享，建議通過湘醫(yī)保平臺(tái)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取最新流程與材料要求，確保順利享受待遇。
