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2025年廣東佛山特殊病種職工醫(yī)保待遇中，參保人進行特定病種的治療，投保年度內保險期間使用指定自費藥所發(fā)生的藥品費用，累計在1萬元以上的部分，報銷比例為60%。其中，屬于既有疾病投保的，即參保人首次投保前已患特定病種的，報銷比例調整為30%。本待遇年度最高報銷限額為30萬元。
一、特定病種自費藥補償
1. 特定病種定義
特定病種是指特定的、具有高危害性的疾病，包括但不限于惡性腫瘤、罕見病等。
2. 特定病種自費藥范圍
特定病種自費藥包括化療藥、靶向藥、免疫制劑、酶替代療法藥品、海外特殊藥品等。
3. 國內特定病種自費藥管理
（一）納入補償條件 經(jīng)承辦保險機構審議納入的藥品及適應癥，在藥品納入基本醫(yī)保目錄后自動退出，藥品目錄根據(jù)國家醫(yī)保政策情況適時調整。
（二）就醫(yī)管理 參保人經(jīng)核定資格可享受國內特定病種自費藥補償?shù)?，須選擇承辦保險機構指定的醫(yī)療機構就醫(yī)，并由適應癥治療相關的臨床科室?？漆t(yī)生開具處方，須在承辦保險機構指定的定點零售藥店購藥。
（三）待遇享受 參保人使用特定病種自費藥需符合其對應適應癥，如滿足享受特定病種自費藥補償資格，從核定之日起享受待遇，投保年度保險期間內有效。國內特定病種自費藥與待遇二不予重復核算。
4. 海外特殊藥品管理
（一）納入補償條件 經(jīng)承辦保險機構審議納入的藥品及適應癥，藥品目錄根據(jù)實際情況進行調整。
（二）就醫(yī)管理 參保人經(jīng)核定資格可享受海外特殊藥品補償?shù)?，須選擇承辦保險機構指定的醫(yī)療機構?？漆t(yī)生診斷為特定疾病并書寫門診病歷和開具處方后，在其門診或住院部購買和使用指定目錄內中符合適應病種和適應癥限制的藥品。
（三）待遇享受 參保人如滿足享受海外特殊藥品補償資格，從核定之日起享受待遇，投保年度保險期間內有效。海外特殊藥品與待遇二不予重復核算。
二、門診特定病種報銷
1. 病種范圍
門診特定病種共有62個病種，包括但不限于惡性腫瘤、尿毒癥透析等。
2. 報銷比例
- 一類門特：一級及以下定點醫(yī)療機構95%，二級和三級定點醫(yī)療機構90%。
- 二類及三類門特：一級及以下定點醫(yī)療機構85%，二級定點醫(yī)療機構80%，三級定點醫(yī)療機構75%。
3. 支付范圍
參保人員進行門特治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合國家、省和市規(guī)定的相關支付標準的按照住院的支付標準和比例納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
三、住院報銷
1. 報銷比例
- 一級醫(yī)院：在職職工報銷比例為90%至97%，退休人員報銷比例為93%至98%。
- 二級醫(yī)院：在職職工報銷比例為87%至90%，退休職工為92%至95%。
- 三級醫(yī)院：在職職工報銷比例為85%至90%，退休職工為90%至93%。
2. 起付標準
- 日間手術：起付標準為500元/次。
- 嚴重精神障礙：不設起付標準。
3. 年度報銷額度
- 職工醫(yī)保：
- 連續(xù)參保繳費未滿3個月的，最高支付限額為115084元。
- 連續(xù)參保繳費滿3個月不滿12個月的，最高支付限額為460336元。
- 連續(xù)參保繳費滿12個月及以上的，最高支付限額為575420元。
- 退休人員：最高支付限額為632962元。
- 居民醫(yī)保：年度最高支付限額為460336元。
四、其他保障待遇
2025年“健康·佛醫(yī)保”還包含其他5項待遇，可對醫(yī)保目錄范圍內和外的個人自費費用、超高額醫(yī)療費用及普通門診高額醫(yī)療費用進行補償。連續(xù)參保無理賠人員可享受起付線下調的優(yōu)待，根據(jù)參保年限設置了4檔優(yōu)待政策，待遇一、二起付線可分別下調4000元、3000元、2000元和1000元。
以上就是2025年廣東佛山特殊病種職工醫(yī)保待遇的詳細內容，希望對您有所幫助。如果您有其他問題，歡迎隨時咨詢。
