1986元（在職職工）/2481元（退休人員）
2025年河南平頂山市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為在職職工1986元、退休人員2481元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌限額1589元，特定病種如高血壓、糖尿病年度報銷200元，門診慢特病最高支付限額因病種差異顯著。

一、不同參保類型與病種的支付限額對比

注：門診慢特病涵蓋22種重癥慢性病，如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等，具體限額需參照病種目錄 。

二、特殊病種報銷比例與覆蓋范圍

1. 1.高血壓、糖尿病年度最高報銷200元，報銷比例60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊唛T診藥品費用報銷60%，起付線0元。
2. 2.門診慢特?。?2種）最低支付限額195元/月（如慢性腎功能衰竭），最高如血液透析5950元/月。職工醫(yī)保報銷比例90%（如血友病、惡性腫瘤），城鄉(xiāng)居民80%。
3. 3.特定藥品報銷42種國家談判藥品納入“雙通道”管理，不設(shè)起付線，按規(guī)定比例報銷。限額內(nèi)特藥費用計入基本醫(yī)保年度最高支付限額。

三、年度累計支付限額與疊加保障

注：連續(xù)參保滿4年，每增加1年，大病保險限額提高≥1000元，最高不超過原封頂線20% 。

四、支付規(guī)則與注意事項

1.

起付線標(biāo)準(zhǔn)
• 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌：二級及以上醫(yī)院每次50元，基層醫(yī)療機構(gòu)0元 。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌：無起付線 。

2.

異地就醫(yī)結(jié)算

門診慢特病跨省直接結(jié)算覆蓋三級醫(yī)院，需備案后使用 。

3.

基金零報銷激勵

當(dāng)年未使用醫(yī)保報銷，次年大病保險限額提高≥1000元 。

2025年平頂山市特殊病種支付限額體系以職工和城鄉(xiāng)居民分類為基礎(chǔ)，結(jié)合病種差異設(shè)置梯度化限額，并通過連續(xù)參保激勵和零報銷獎勵機制提升保障水平。參保人需關(guān)注病種目錄更新與異地備案流程，以最大化利用醫(yī)保資源。