62個病種，慢性病職工醫(yī)保75%/居民70%報銷，特殊病統(tǒng)一80%報銷
2025年四川涼山門診慢特病辦理需先確認病種是否在62個保障病種庫內(nèi)，參保人通過二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請材料，經(jīng)審核通過后享受分類報銷待遇，原已認定病種無需重新辦理。
一、保障范圍與適用對象
病種范圍
涼山州執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》，分慢性病和特殊病兩類管理，共計62個病種。- 慢性病（33種，含45個亞類）：如甲狀腺功能減退、高血壓2級及以上（高血壓性心臟?。?、糖尿病伴并發(fā)癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等。
- 特殊病（29種，含40個亞類）：如惡性腫瘤門診治療、血友病、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療等。
適用對象
全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員。
二、辦理流程
申請材料
需提交以下材料至二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（認定機構(gòu)名單由州醫(yī)保局統(tǒng)一公布）：- 醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?；
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（現(xiàn)場填寫或官網(wǎng)下載）；
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料（含住院/門診病歷）、檢查報告（如病理報告、基因檢測結(jié)果等）、病情診斷證明書（需注明診斷結(jié)果及患病時間）。
辦理步驟
- 提交申請：線下通過定點醫(yī)療機構(gòu)“慢特病辦理窗口”提交材料，或線上通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、當?shù)蒯t(yī)保公眾號上傳材料；
- 審核認定：實行“初審（醫(yī)療機構(gòu)）—復核（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）”兩級認定，審核周期一般為10-30個工作日，常見病最快7個工作日完成；
- 結(jié)果查詢：線上通過申報平臺“辦事進度”查詢，線下?lián)艽蜥t(yī)保咨詢電話或前往經(jīng)辦窗口查詢；
- 待遇生效：審核通過后，醫(yī)保卡自動關(guān)聯(lián)待遇，無需額外領(lǐng)證。
三、待遇保障標準
報銷比例與限額
類別 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 慢性病 75%報銷，單病種年限額1500元，兩種及以上3000元 70%報銷，單病種年限額1000元，兩種及以上2000元 特殊病 統(tǒng)一80%報銷，無病種限額差異 統(tǒng)一80%報銷，無病種限額差異 支付范圍
僅限認定病種的門診醫(yī)療費用，且符合國家和省州基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)用耗材范圍，優(yōu)先使用甲類藥品和集中帶量采購藥品。
四、注意事項
原有病種銜接
2025年9月1日前已認定的門診慢特病無需重新辦理，按原待遇繼續(xù)享受；未列入全省病種庫的矽肺病（非工傷）、舞蹈癥僅保留原有患者待遇，不再新增認定。異地就醫(yī)與長期處方
- 省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定，結(jié)果全省互認；
- 符合條件的患者可開具長期處方，減少購藥次數(shù)。
五、政策銜接與監(jiān)管
經(jīng)辦服務
認定工作下沉至定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)議管理明確醫(yī)療機構(gòu)責任，要求病歷、處方、購藥記錄等資料可追溯，保存期限不少于5年。基金監(jiān)管
醫(yī)保部門對慢特病基金使用實行全流程監(jiān)管，嚴查超范圍報銷、虛假申報等行為，違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和個人將按協(xié)議追究責任。
參保人可通過涼山州醫(yī)保局官網(wǎng)、官方公眾號或撥打12333查詢認定機構(gòu)名單、病種目錄及辦理進度，確保材料齊全、真實，避免因資料不全延誤審核。