可以，但需滿足特定條件并完成備案，且僅限于指定的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2025年，山西運(yùn)城的參保人員若患有特殊病種（通常指門(mén)診慢特?。谕獾鼐歪t(yī)時(shí)，其相關(guān)治療費(fèi)用在滿足一定條件下是可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的。這主要依托于國(guó)家大力推進(jìn)的異地就醫(yī)直接結(jié)算政策。核心在于，患者需要提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并在已開(kāi)通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。能否直接結(jié)算以及具體的報(bào)銷比例、起付線和支付限額，取決于所患特殊病種是否在跨省或省內(nèi)直接結(jié)算的目錄內(nèi)，以及就醫(yī)地和參保地（運(yùn)城）的具體政策規(guī)定。
一、 特殊病種范圍與異地結(jié)算目錄
能否在外地使用醫(yī)保，首要條件是所患疾病是否屬于醫(yī)保政策規(guī)定的門(mén)診慢特病范疇，且該病種是否已納入異地直接結(jié)算范圍。
運(yùn)城及山西省特殊病種目錄 山西省已對(duì)全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病實(shí)行統(tǒng)一規(guī)范，將46種疾病納入保障范圍 。運(yùn)城作為山西省下轄市，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍 。這些病種通常包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
異地直接結(jié)算病種范圍 能否在外地直接結(jié)算，關(guān)鍵在于該特殊病種是否在“異地就醫(yī)”直接結(jié)算的目錄中。目前，結(jié)算范圍分為省內(nèi)和跨省兩個(gè)層面。
- 省內(nèi)異地：山西省正努力實(shí)現(xiàn)省內(nèi)住院和門(mén)診慢特病就醫(yī)直接結(jié)算“無(wú)異地”服務(wù)，覆蓋范圍較廣 。
- 跨省異地：可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種相對(duì)較少，國(guó)家層面正逐步擴(kuò)大范圍 。根據(jù)2024年信息，運(yùn)城參保人跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種為5種 。2025年預(yù)計(jì)將有更多病種被納入。
以下表格對(duì)比了不同區(qū)域的結(jié)算范圍差異：
對(duì)比項(xiàng)
省內(nèi)異地就醫(yī)
跨省異地就醫(yī)
特殊病種結(jié)算范圍
基本實(shí)現(xiàn)46種全省統(tǒng)一門(mén)診慢特病的直接結(jié)算
范圍有限，目前約5種，未來(lái)將擴(kuò)大
政策目標(biāo)
實(shí)現(xiàn)“無(wú)異地”服務(wù)，結(jié)算更便捷
穩(wěn)妥有序擴(kuò)大病種范圍
信息獲取
咨詢運(yùn)城醫(yī)保部門(mén)或“山西醫(yī)?！逼脚_(tái)
咨詢運(yùn)城醫(yī)保部門(mén)或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP
資格認(rèn)定與備案 患者需先在運(yùn)城完成特殊病種的資格認(rèn)定，獲得相應(yīng)的待遇資格 。之后，必須提前辦理異地就醫(yī)備案。備案類型包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等，需提供相應(yīng)證明材料 ?？赏ㄟ^(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)在線辦理 。
二、 報(bào)銷政策與結(jié)算方式
完成備案并在指定病種范圍內(nèi)就醫(yī)后，方可享受異地報(bào)銷待遇。
報(bào)銷比例與起付線 報(bào)銷比例并非固定不變，它通常與參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)以及是否辦理了規(guī)范的備案手續(xù)緊密相關(guān)。未按規(guī)定備案的，報(bào)銷比例可能會(huì)大幅降低。具體的報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)需參照運(yùn)城最新的醫(yī)保政策。
支付限額 門(mén)診慢特病的報(bào)銷設(shè)有年度或月度支付限額，不同病種的限額不同 。該限額由運(yùn)城醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)時(shí)同樣適用。
直接結(jié)算與手工報(bào)銷 在已開(kāi)通異地直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，可直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人自付部分 。若就醫(yī)醫(yī)院未開(kāi)通直接結(jié)算，或因系統(tǒng)問(wèn)題未能直接結(jié)算，則需先行墊付全部費(fèi)用，然后攜帶票據(jù)等材料回運(yùn)城醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
以下表格展示了兩種結(jié)算方式的關(guān)鍵區(qū)別：
對(duì)比項(xiàng)
直接結(jié)算
手工報(bào)銷
操作流程
就醫(yī)時(shí)直接刷卡/碼結(jié)算，即時(shí)完成
先全額墊付，事后提交材料
資金壓力
小，僅支付自付部分
大，需先行墊付全部費(fèi)用
所需條件
完成備案、病種在目錄內(nèi)、醫(yī)院已開(kāi)通服務(wù)
完成備案、保留完整票據(jù)和材料
辦理地點(diǎn)
就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
運(yùn)城醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)
2025年，山西運(yùn)城的特殊病種患者在外地就醫(yī)的便利性將持續(xù)提升。在完成必要的異地就醫(yī)備案和資格認(rèn)定后，對(duì)于已納入結(jié)算范圍的病種，可以在全國(guó)越來(lái)越多的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和跑腿麻煩?；颊呷孕柚鲃?dòng)了解自身所患特殊病種是否在異地結(jié)算目錄內(nèi)，并清楚報(bào)銷比例、起付線和支付限額等具體規(guī)定，以確保順利享受醫(yī)保待遇。
