74種病種覆蓋 | 70%-90%梯度報銷 | 跨省直接結(jié)算全面落地
2025年海南瓊中特殊病種費用結(jié)算實行省級統(tǒng)籌+按病種付費模式，覆蓋74類門診慢特病，推行跨省直接結(jié)算與DRG/DIP復(fù)合支付方式，取消門診預(yù)交金，住院預(yù)交金降至同病種個人自付平均水平，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
一、結(jié)算體系核心架構(gòu)
覆蓋范圍與分類管理
- 統(tǒng)一病種目錄：執(zhí)行全國統(tǒng)一的74種門診慢特病目錄，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等高額治療病種，新增脊髓性肌萎縮癥等12種罕見病。
- 分類報銷機制：
- 普通慢性病（如高血壓、糖尿?。洪T診用藥報銷比例提至70%（乙類藥自付10%后計算）；
- 特殊病種（如惡性腫瘤、血友?。耗甓认揞~內(nèi)按80%-90%報銷，靶向藥單列支付。
支付方式改革
- 按病種付費（DRG/DIP）：住院費用按疾病診斷分組或病種分值結(jié)算，省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用同步納入管理，醫(yī)療機構(gòu)需在出院后24小時內(nèi)完成結(jié)算。
- 直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)：省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)100%接入國家醫(yī)保平臺，跨省結(jié)算覆蓋10類高發(fā)疾病（如高血壓、糖尿?。?，患者持社保卡“即診即報”。
二、費用結(jié)算流程優(yōu)化
預(yù)交金制度改革
- 門診零預(yù)交：2025年3月31日起全面取消門診預(yù)交金，改為實時醫(yī)保結(jié)算；
- 住院預(yù)交金下調(diào)：按同病種個人自付平均水平設(shè)定，如惡性腫瘤住院預(yù)交金從原1.5萬元降至5000元以下。
異地就醫(yī)協(xié)同
- 備案簡化：跨省就醫(yī)實行“承諾制備案”，通過國家醫(yī)保APP在線辦理；
- 結(jié)算效率：未直接結(jié)算的異地費用，提交材料后15個工作日內(nèi)完成審核支付。
三、補充保障與特殊政策
大病保險銜接
基本醫(yī)保報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)費用超過1.5萬元部分，由大病保險按60%-75%二次報銷，年封頂線40萬元。
地方特色補貼
- 瓊中專項補助：對黎族、苗族參保居民額外增加10%報銷比例傾斜；
- 高額藥械支持：創(chuàng)新藥械實行“醫(yī)保-企業(yè)直接結(jié)算”，患者按談判價格支付，如某靶向藥月均費用從2萬元降至3000元。
結(jié)算方式革新顯著降低患者墊資壓力，74種病種全覆蓋與梯度報銷設(shè)計兼顧公平與效率，DRG/DIP支付改革倒逼醫(yī)療機構(gòu)控費提質(zhì)。海南瓊中通過省級統(tǒng)籌與地方創(chuàng)新，構(gòu)建起“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的三重保障網(wǎng)，為特殊病種患者提供可持續(xù)的醫(yī)療成本解決方案。
