90%
2025年四川甘孜門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式以即時(shí)結(jié)算為核心，覆蓋62種病種（慢性病33種、特殊病29種），職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高90%，城鄉(xiāng)居民最高85%，支持線上線下雙渠道備案及跨省直接結(jié)算，全面取消起付線，年度支付限額根據(jù)病種類型最高可達(dá)8萬元。
一、結(jié)算核心政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍與分類
甘孜州執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，分為慢性病和特殊病兩類，共62種（含亞類）。
- 慢性病：33種（如高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥等），年度支付限額5000-8000元。
- 特殊病：29種（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等），年度支付限額20000-80000元，罕見?。ㄈ缪巡。┳罡?0000元。
2. 報(bào)銷比例與支付限額
| 參保類型 | 慢性病報(bào)銷比例 | 特殊病報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-85% | 85%-90% | 8萬元（惡性腫瘤等重大疾?。?/td> |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-75% | 75%-85% | 5萬元（尿毒癥透析等） |
| 注：城鄉(xiāng)居民選擇第二檔繳費(fèi)，報(bào)銷比例提高5%；多病種患者按最高病種限額疊加3000元/年。 |
3. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 支付范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查及治療費(fèi)用，自費(fèi)項(xiàng)目需個(gè)人承擔(dān)。
- 起付線：全面取消慢性病及特殊病起付線，直接按比例報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，跨省結(jié)算比例按甘孜標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，降幅不超過10%。
二、結(jié)算流程與備案方式
1. 待遇認(rèn)定與備案
- 線上辦理：通過“四川醫(yī)保APP”或“甘孜醫(yī)保”微信公眾號上傳二級及以上醫(yī)院診斷證明、身份證、社?？?/strong>，3-5個(gè)工作日審核通過。
- 線下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口，填寫《特殊病種審批表》，5個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
2. 就醫(yī)與結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇甘孜州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，支持處方流轉(zhuǎn)，可在定點(diǎn)藥店直接取藥并結(jié)算。
- 即時(shí)結(jié)算：就診時(shí)刷醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動扣除報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自付部分（職工自付30%、居民自付40%）。
- 異地結(jié)算：已開通10類病種跨省直接結(jié)算（如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），備案后可在全國定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
1. 特殊人群政策
- 70歲以上老年人、學(xué)生兒童等在三級醫(yī)院報(bào)銷比例提高5%-10%。
- 低保/特困人員：特殊病報(bào)銷比例可達(dá)90%，疊加醫(yī)療救助二次報(bào)銷。
2. 動態(tài)管理與監(jiān)督
- 認(rèn)定有效期：2-3年，到期前1個(gè)月需提交近期檢查報(bào)告復(fù)審。
- 違規(guī)處理：偽造材料者取消資格并納入醫(yī)保失信名單，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。
四、政策優(yōu)化與便民措施
2025年新增5家縣級定點(diǎn)醫(yī)院，覆蓋石渠、色達(dá)等偏遠(yuǎn)地區(qū)；推行“一碼通辦”，備案、結(jié)算、查詢?nèi)鞒叹€上完成，平均辦理時(shí)間縮短至3個(gè)工作日。
2025年四川甘孜門診慢特病結(jié)算政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡化流程及跨省結(jié)算等措施，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需提前完成病種認(rèn)定，選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，充分利用線上服務(wù)渠道，確保待遇及時(shí)享受。具體可咨詢甘孜州醫(yī)保局熱線0836-12393獲取最新信息。
