10萬元
2025年黑龍江大興安嶺地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病待遇，參保居民在備案后，可享受不設(shè)起付線、參照住院報(bào)銷比例的門診特病費(fèi)用核銷，所有費(fèi)用計(jì)入年度最高支付限額10萬元，涵蓋惡性腫瘤放化療、透析、器官移植抗排異等11類病種，備案后可在指定醫(yī)院或異地直接結(jié)算，大幅減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊疾病待遇概述
- 定義與目的 門診特殊疾病是針對需要長期門診治療的患者設(shè)立的醫(yī)保報(bào)銷政策，旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求。
- 適用對象 大興安嶺地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，不包括職工醫(yī)保參保者。
- 待遇特點(diǎn) 無起付線（日間手術(shù)起付線200元），報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用計(jì)入年度最高支付限額。
二、病種范圍與認(rèn)定
病種目錄 大興安嶺地區(qū)門診特殊疾病共涵蓋11種，具體如下：
- 惡性腫瘤放射線治療
- 惡性腫瘤化學(xué)治療
- 惡性腫瘤內(nèi)分泌治療
- 惡性腫瘤靶向藥物治療
- 惡性腫瘤抗骨轉(zhuǎn)移治療
- 血液（腹膜）透析
- 肝、腎、心臟等器官移植術(shù)后抗排異治療
- 肺結(jié)核病
- 糖尿病胰島素治療（僅限胰島素治療）
- 重性精神病藥物維持治療
- 日間手術(shù)
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 不同病種由指定醫(yī)院認(rèn)定，主要包括大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院、加格達(dá)奇區(qū)人民醫(yī)院、漠河市人民醫(yī)院等，具體覆蓋病種及醫(yī)院分布詳見下表：
認(rèn)定醫(yī)院 | 可認(rèn)定病種（序號對應(yīng)上述目錄） |
|---|---|
大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院 | 1-7、9 |
大興安嶺地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 | 7、9 |
加格達(dá)奇區(qū)人民醫(yī)院 | 6、8、9 |
漠河市人民醫(yī)院 | 6、9 |
塔河縣人民醫(yī)院 | 6、9 |
塔河縣十八站醫(yī)院 | 11 |
呼瑪縣人民醫(yī)院 | 1-7、9 |
新林區(qū)人民醫(yī)院 | 9 |
呼中區(qū)人民醫(yī)院 | 9 |
松嶺區(qū)人民醫(yī)院 | 9 |
三、報(bào)銷比例與限額
- 報(bào)銷比例 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)門診特病費(fèi)用，報(bào)銷比例如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|
三級醫(yī)院 | 77% |
二級醫(yī)院 | 82% |
一級醫(yī)院 | 82% |
定點(diǎn)藥店 | 參照三級醫(yī)院住院政策 |
日間手術(shù)起付線為200元，其余病種無起付線。
- 年度最高支付限額 門診特殊疾病費(fèi)用與普通門診、住院等合并計(jì)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度最高支付限額，目前為10萬元。
四、備案與結(jié)算
備案流程
- 本地患者：攜帶相關(guān)材料到指定醫(yī)院由主任醫(yī)師填寫備案表，醫(yī)院醫(yī)保辦審核后錄入系統(tǒng)生效。
- 異地患者：由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生出具治療方案，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦蓋章后，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記認(rèn)定。
- 日間手術(shù)無需備案表，按住院規(guī)定核銷。
所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/li>
- 備案表（本地由醫(yī)院提供，異地自行下載）
- 診斷證明（惡性腫瘤需明確分型分期）
- 病歷復(fù)印件（惡性腫瘤需附病理報(bào)告，超過一年需近一年復(fù)查資料）
- 一寸彩色照片2張
異地結(jié)算 已備案且辦理異地長期居住的參保人員，可在開通門診慢特病異地直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則直接結(jié)算。
五、其他注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍 僅限門診特殊疾病直接治療產(chǎn)生的費(fèi)用，不包括輔助檢查、中藥飲片及湯劑、抗不良反應(yīng)治療等。
- 長期處方 病情穩(wěn)定患者可適當(dāng)延長處方天數(shù)，最長不超過12周。
- 待遇銜接 嚴(yán)禁同時(shí)享受門診特殊治療待遇和住院核銷同一費(fèi)用，患者應(yīng)根據(jù)病情合理選擇。
大興安嶺地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病待遇覆蓋面廣、報(bào)銷比例高、備案流程便捷，有效緩解了長期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提升了醫(yī)保保障的公平性和可及性。
