南京市職工醫(yī)保門診特殊病種自付比例在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為7%-10%，二級(jí)5%-8%，一級(jí)3%-5%。
2025年江蘇南京特殊門診（門特）自付比例以參保人身份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及病種類型為基準(zhǔn)，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭等13類疾病。醫(yī)?；鹋c個(gè)人按比例分擔(dān)合規(guī)費(fèi)用，特殊病種費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線且可與住院報(bào)銷合并累計(jì)，年度最高支付限額與統(tǒng)籌基金掛鉤。
一、特殊門診自付比例的構(gòu)成與計(jì)算
自付比例的計(jì)算基礎(chǔ)
特殊病種費(fèi)用需先扣除醫(yī)保目錄外自費(fèi)項(xiàng)目及個(gè)人先行自付部分（如乙類藥品10%自付），剩余合規(guī)費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保人身份確定報(bào)銷比例。
示例：三級(jí)醫(yī)院治療惡性腫瘤，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元，乙類藥品自付10%后剩余9萬元，按在職職工90%報(bào)銷，自付9,000元。醫(yī)保支付范圍外費(fèi)用處理
非目錄內(nèi)藥品、耗材或超適應(yīng)癥用藥費(fèi)用需全額自付。部分高值耗材雖在目錄內(nèi)但超出限定支付范圍時(shí)，自付比例可能提高至30%-50%。
二、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例對比
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工自付比例 | 退休職工自付比例 | 建國前老工人自付比例 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí) | 3% | 2% | 0% |
| 二級(jí) | 5% | 3% | 5% |
| 三級(jí) | 10% | 7% | 5% |
說明：
- 特殊病種不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。
- 退休人員隨連續(xù)參保年限增加，報(bào)銷比例最高提升10個(gè)百分點(diǎn)（如三級(jí)醫(yī)院在職90%→退休93%）。
三、參保人群差異化政策
年齡與身份差異
- 70歲以上退休人員：三級(jí)醫(yī)院自付比例較70歲以下退休人員降低2%-3%（如血友病治療自付7%→5%）。
- 建國前老工人：一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用全額報(bào)銷，三級(jí)醫(yī)院自付5%。
病種與治療類型影響
- 透析治療、抗排異治療：納入特殊病種后，報(bào)銷比例較普通住院提高5%-10%。
- 肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙：執(zhí)行零自付政策，費(fèi)用全額由醫(yī)保基金承擔(dān)。
南京市特殊門診政策通過分級(jí)報(bào)銷與差異化補(bǔ)貼，減輕重大疾病患者負(fù)擔(dān)。參保人需注意：特殊病種需提前備案，治療時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或社?？?，確保費(fèi)用直接結(jié)算；目錄外高額費(fèi)用可能影響年度醫(yī)療支出規(guī)劃，建議優(yōu)先選擇醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的診療方案。
