即時結(jié)算，無需墊付。
2025年，海南臨高縣參保人員在符合條件的定點藥店購買門診慢特病（門特）藥品，已實現(xiàn)醫(yī)保報銷的直接結(jié)算，流程便捷高效。參保人只需持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的、符合規(guī)定的電子處方，前往已開通門特服務(wù)的定點零售藥店購藥，支付個人應(yīng)承擔(dān)的費用即可，統(tǒng)籌基金報銷部分由醫(yī)保與藥店直接結(jié)算，無需參保人先行墊付再申請報銷 。此流程依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和電子處方流轉(zhuǎn)機制，確保了購藥行為的真實性與合規(guī)性。
一、 政策與適用范圍
門特病種與藥品目錄 海南省對納入門診慢特病管理的病種及相應(yīng)藥品有明確規(guī)定。參保人員所患疾病需在海南省公布的門特病種范圍內(nèi)，且所購藥品須屬于該病種的醫(yī)保支付目錄內(nèi)藥品。部分費用高、對健康損害大的國談藥品可能納入“雙通道”或單列支付管理，執(zhí)行特定的“四定”原則（定機構(gòu)、定藥店、定醫(yī)師、定處方） 。
定點藥店資格 并非所有藥店都可進(jìn)行門特購藥報銷。只有與海南省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了《海南省定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2025年版）》的定點零售藥店，且具備相應(yīng)服務(wù)能力，才能為參保人提供門特藥品結(jié)算服務(wù) 。參保人可通過“海南醫(yī)保”小程序等官方渠道查詢確認(rèn)藥店的定點資格及服務(wù)范圍 。
- 適用人群 此流程適用于已成功辦理門診慢特病待遇資格認(rèn)定的海南省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且其參保狀態(tài)正常。
二、 核心操作流程
獲取有效處方 參保人需先在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由具備資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師開具門特用藥處方。自2025年7月1日起，門診慢特病用藥處方必須通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行電子處方流轉(zhuǎn)，藥店不再接收紙質(zhì)處方 。處方經(jīng)醫(yī)院藥師審方后上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng) 。
選擇定點藥店購藥 持卡（或醫(yī)保電子憑證）前往已開通門特服務(wù)的定點零售藥店。在購藥時，藥店工作人員會通過醫(yī)保系統(tǒng)核驗參保人的門特待遇資格、處方信息及藥品目錄匹配情況。
直接結(jié)算與支付 系統(tǒng)核驗通過后，將自動計算本次購藥的總費用、醫(yī)保報銷金額及個人支付金額。參保人只需支付個人自付部分（包括起付線、按比例自付、乙類藥品先行自付部分及目錄外費用），報銷部分由醫(yī)?；鹋c藥店直接結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。
以下是門特藥店購藥與傳統(tǒng)模式及普通門診購藥的對比：
對比項
2025年海南臨高縣門特藥店購藥
傳統(tǒng)報銷模式（歷史）
普通門診藥店購藥
結(jié)算方式
直接結(jié)算，即時報銷
先墊付，后憑票據(jù)到經(jīng)辦機構(gòu)報銷
直接結(jié)算，使用門診統(tǒng)籌或個人賬戶
處方形式
必須使用電子處方流轉(zhuǎn)
可使用紙質(zhì)處方
可使用電子或紙質(zhì)處方
個人支付
僅支付自付部分
需全額墊付藥費
支付自付部分
報銷時效
實時到賬
延后數(shù)日或數(shù)周
實時到賬
主要依據(jù)
門診慢特病待遇資格認(rèn)定
門特待遇資格及報銷票據(jù)
普通門診統(tǒng)籌待遇
三、 重要注意事項
身份憑證 務(wù)必攜帶社會保障卡或激活的醫(yī)保電子憑證，這是進(jìn)行身份核驗和醫(yī)保結(jié)算的必要條件。
合規(guī)購藥 嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定，不得要求藥店將非醫(yī)保藥品、非門特藥品或其他商品串換成可報銷的醫(yī)保藥品或門特藥品進(jìn)行結(jié)算，此類行為屬于欺詐騙保 。
信息核對 在藥店結(jié)算時，應(yīng)仔細(xì)核對藥品名稱、數(shù)量、價格以及醫(yī)保報銷金額和個人支付金額，確保信息準(zhǔn)確無誤。
該流程極大提升了門診慢特病患者的用藥便利性和可及性，通過電子處方流轉(zhuǎn)和定點藥店直接結(jié)算，構(gòu)建了更加高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)模式，有效減輕了患者的跑腿和墊資壓力，是海南省深化醫(yī)保制度改革、提升公共服務(wù)水平的重要體現(xiàn)。
