在職職工報(bào)銷比例為70%-85%，退休人員額外提高5%-10%
2025年廣西河池市針對(duì)門診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門特病”）檢查項(xiàng)目的報(bào)銷政策，覆蓋38類疾病類別，包含血常規(guī)、影像學(xué)檢查等156項(xiàng)具體診療項(xiàng)目，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種分為5萬至15萬元不等，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接結(jié)算。
一、覆蓋病種與檢查項(xiàng)目范圍
1.納入病種分類
河池市門特病覆蓋范圍包含三大類疾病：
重大疾病：如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療
慢性疾病：如糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
特殊遺傳及代謝疾病：如地中海貧血、血友病、苯丙酮尿癥
2.檢查項(xiàng)目明細(xì)
符合門特病診斷的檢查項(xiàng)目分為以下類別：
| 檢查類型 | 具體項(xiàng)目示例 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 實(shí)驗(yàn)室檢查 | 血常規(guī)、尿微量白蛋白、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) | 70%-85% |
| 影像學(xué)檢查 | CT、MRI、超聲造影 | 75%-90% |
| 病理檢查 | 活體組織檢查、免疫組化分析 | 80%-95% |
| 特殊診療項(xiàng)目 | 血液透析、內(nèi)鏡治療、放療定位 | 85%-100% |
3.報(bào)銷比例與限額規(guī)則
在職職工：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)院75%，一級(jí)醫(yī)院80%
退休人員：在上述比例基礎(chǔ)上增加5%-10%
年度限額：
惡性腫瘤、器官移植：15萬元
糖尿病并發(fā)癥、慢性腎病：10萬元
其他病種：5萬元
二、申請(qǐng)流程與結(jié)算方式
1.資格認(rèn)定
參保人員需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后錄入系統(tǒng)。
2.就診結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保憑證及門特病卡，系統(tǒng)自動(dòng)按比例結(jié)算費(fèi)用，無需單獨(dú)報(bào)銷申請(qǐng)。
3.異地就醫(yī)備案
長(zhǎng)期異地居住或轉(zhuǎn)診患者需提前辦理備案手續(xù)，報(bào)銷比例按河池市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、政策優(yōu)化與注意事項(xiàng)
2025年政策新增地中海貧血基因檢測(cè)、腫瘤液體活檢等12項(xiàng)檢查項(xiàng)目，同時(shí)將年度限額累計(jì)計(jì)算周期從自然年度調(diào)整為參保年度。參保人員需注意定點(diǎn)醫(yī)院清單更新，避免非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生自費(fèi)費(fèi)用。
該政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高高值檢查項(xiàng)目比例，進(jìn)一步緩解參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議符合條件的患者及時(shí)辦理資格認(rèn)定并合理規(guī)劃檢查頻次。
