在廣西貴港，符合條件的康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保可以報(bào)銷。
廣西貴港醫(yī)保對于康復(fù)治療有著相關(guān)規(guī)定，符合特定情況的康復(fù)科心肺康復(fù)在報(bào)銷范圍內(nèi)。具體如下：
一、報(bào)銷政策依據(jù)與范圍
廣西壯族自治區(qū)開展部分康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)工作，若康復(fù)科心肺康復(fù)符合此政策范疇，則可按相應(yīng)規(guī)則報(bào)銷。比如腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長期住院康復(fù)治療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員適用 。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)治療才符合報(bào)銷基礎(chǔ)條件。
二、按床日付費(fèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)
- 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：按日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù)）對功能障礙程度及病程進(jìn)行分級管理。
- 甲級：功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù)）小于或等于 40 分。符合甲級標(biāo)準(zhǔn)入院的患者，原則上適用于三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 乙級：功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù)）為 45 - 60 分。符合乙級標(biāo)準(zhǔn)入院的患者，原則上適用于二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 丙級：功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為日常生活自理能力（ADL，Barthel 指數(shù)）為 65 - 75 分。符合丙級標(biāo)準(zhǔn)入院的患者，原則上適用于一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：
- 各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)康復(fù)醫(yī)療特點(diǎn)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史發(fā)生的治療康復(fù)類疾病的合理醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，結(jié)合功能障礙程度、康復(fù)醫(yī)療臨床分期特征，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，采取梯度式下降的方式設(shè)置不同的康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動態(tài)調(diào)整?？祻?fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療費(fèi)用總額（含參保人員支付部分）。各統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，上下浮動 20％。
- 對于部分疑難、復(fù)雜，費(fèi)用特別大的特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報(bào)單列特殊病例，并提交佐證材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評審后在年終清算時(shí)根據(jù)基金結(jié)余情況予以適當(dāng)補(bǔ)償，最高不超過按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。病例數(shù)實(shí)行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的 5％。
- 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定，超過 365 天確需延長康復(fù)住院治療的病例，參照 181 - 365 天康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病例數(shù)實(shí)行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的 5％。
- 結(jié)算管理：
- 參保人員疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對性功能康復(fù)，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)。鼓勵對疾病尚未達(dá)到臨床非康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行早期康復(fù)介入，相關(guān)住院費(fèi)用納入疾病治療費(fèi)用中按病組（DRG）付費(fèi)。
- 參保人員按現(xiàn)行方式與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)保部門按照參保人員住院床日累計(jì)定額費(fèi)用減去出院結(jié)算時(shí)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用后與醫(yī)院結(jié)算，實(shí)行結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。
- 醫(yī)保按照參保人員康復(fù)治療階段實(shí)際天數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算?？祻?fù)期間多次住院的，康復(fù)天數(shù)累計(jì)計(jì)算。參保人員一個(gè)康復(fù)期結(jié)束后，因新發(fā)疾病再次入院康復(fù)的，可重新計(jì)算康復(fù)時(shí)間。
- 參保人員連續(xù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床急性期住院治療和醫(yī)療康復(fù)的，一個(gè)自然年度只負(fù)擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按照不同階段進(jìn)行結(jié)算。參保人員康復(fù)期中途出院或退出床日付費(fèi)后，再次住院康復(fù)的，要再次負(fù)擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
三、其他報(bào)銷情況
- 門診統(tǒng)籌待遇：
- 城鄉(xiāng)居民：在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷限額及比例不同。如在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診限額 150 元，報(bào)銷比例 65％，年度限額 300 元；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診限額 150 元，報(bào)銷比例 65％；一級及以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診限額 100 元，報(bào)銷比例 75％；一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）單次門診限額 70 元，報(bào)銷比例 85％ 。
- 職工：門診醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷有起付線、報(bào)銷比例和年度報(bào)銷限額規(guī)定。以在職人員為例，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 600 元，報(bào)銷比例 60％，年度報(bào)銷限額 1200 元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 600 元，報(bào)銷比例 55％；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 600 元，報(bào)銷比例 50％ 。退休人員報(bào)銷比例相對更高。
- 住院醫(yī)療待遇：
- 城鄉(xiāng)居民：基金起付標(biāo)準(zhǔn)，參保年度內(nèi)，參保人員因病在三、二、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 600 元、400 元、200 元；第二次及以上住院的，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 300 元、200 元、100 元。醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付 90％，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付 75％，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付 60％，自治區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付 55％ 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個(gè)人自付 15％、30％后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
- 職工：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)住院起付線標(biāo)準(zhǔn) 500 元。床位費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付 30 元／床?日 。
四、報(bào)銷流程
- 直接結(jié)算（刷卡報(bào)銷）：激活醫(yī)?？ú⒋_保開通金融功能（部分功能需到銀行辦理），選擇定點(diǎn)醫(yī)院（部分地區(qū)需提前綁定），如需異地就醫(yī)提前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局備案，就醫(yī)時(shí)在掛號、檢查、取藥等環(huán)節(jié)直接刷卡，系統(tǒng)自動計(jì)算報(bào)銷金額，僅支付自費(fèi)部分，住院時(shí)刷醫(yī)?？ò瘁t(yī)保方案交押金，門診 / 住院費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。
- 事后手工報(bào)銷：適用于未直接結(jié)算的情況（如異地未備案、醫(yī)院未聯(lián)網(wǎng)、急診未帶卡等）。需準(zhǔn)備醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件、醫(yī)院開具的發(fā)票原件（蓋章）、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明或病歷記錄、住院患者還需出院小結(jié)和住院費(fèi)用總清單，部分地區(qū)需提供銀行卡信息。到參保地醫(yī)保局服務(wù)窗口或通過線上渠道（如當(dāng)?shù)蒯t(yī)保公眾號）提交材料，醫(yī)保部門審核后將報(bào)銷金額打入指定賬戶（通常 15 - 30 個(gè)工作日）。手工報(bào)銷一般需在費(fèi)用發(fā)生后的 6 個(gè)月至 1 年內(nèi)申請，逾期可能失效。
廣西貴港康復(fù)科心肺康復(fù)在符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、針對符合條件的患者及康復(fù)項(xiàng)目，按照門診或住院不同類型的醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷方式有直接結(jié)算和手工報(bào)銷，具體可結(jié)合自身情況詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門 。
