江蘇省徐州市率先實(shí)現(xiàn)全國(guó)31個(gè)省份特殊門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等18種慢性病及惡性腫瘤等重大疾病。
自2025年起，徐州市醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家醫(yī)療保障局建成跨省直接結(jié)算系統(tǒng)，參保人無(wú)需墊付現(xiàn)金即可實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)異地就醫(yī)費(fèi)用。該政策惠及全市42萬(wàn)慢性病患者及外地來(lái)徐就醫(yī)群體，結(jié)算效率提升70%以上。
一、政策核心要素
覆蓋病種
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、透析等18類(lèi)慢性病及重大疾病納入范圍。
- 逐步擴(kuò)展至罕見(jiàn)病、器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊病種。
結(jié)算流程
- 參保人需提前通過(guò)“徐州醫(yī)保”APP或線(xiàn)下窗口辦理備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 就診時(shí)憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
資金管理
- 醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策報(bào)銷(xiāo)，超出部分由就醫(yī)地財(cái)政兜底。
- 年度最高支付限額與本地一致，統(tǒng)一納入醫(yī)保累計(jì)計(jì)算。
二、對(duì)比其他地區(qū)差異
| 對(duì)比維度 | 徐州市政策 | 長(zhǎng)三角試點(diǎn)城市 | 京津冀協(xié)同區(qū) |
|---|---|---|---|
| 備案方式 | 支持線(xiàn)上+線(xiàn)下，即時(shí)生效 | 需提前 3個(gè)工作日預(yù)約 | 需參保地與就醫(yī)地雙審核 |
| 病種數(shù)量 | 18 種 | 12 種 | 15 種 |
| 結(jié)算時(shí)效 | 實(shí)時(shí)結(jié)算 | T+1 日結(jié)算 | T+2 日結(jié)算 |
| 異地急診覆蓋 | 自動(dòng)納入，無(wú)需額外申請(qǐng) | 需提交急診證明后補(bǔ)備案 | 僅限備案醫(yī)院急診 |
三、技術(shù)支撐體系
數(shù)據(jù)平臺(tái)
- 構(gòu)建省級(jí)-國(guó)家級(jí)雙層結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，兼容醫(yī)保卡、身份證、生物識(shí)別等多重認(rèn)證方式。
- 引入區(qū)塊鏈技術(shù)確保費(fèi)用明細(xì)不可篡改，支持跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享。
監(jiān)管機(jī)制
- 實(shí)時(shí)監(jiān)控異常結(jié)算行為，對(duì)單次費(fèi)用超5萬(wàn)元或年度累計(jì)超20萬(wàn)元的病例觸發(fā)人工復(fù)核。
- 建立就醫(yī)地與參保地聯(lián)合稽核制度，防止欺詐騙保。
四、社會(huì)影響
患者受益
- 減少往返報(bào)銷(xiāo)時(shí)間成本，平均每位患者年節(jié)省交通住宿費(fèi)約2000元。
- 異地養(yǎng)老群體就醫(yī)便利性顯著提升，徐州作為區(qū)域醫(yī)療中心吸引力增強(qiáng)。
區(qū)域協(xié)作
- 推動(dòng)蘇魯豫皖四省邊際城市醫(yī)保服務(wù)一體化，為全國(guó)推廣提供“徐州模式”。
- 促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，基層醫(yī)院門(mén)診量同比增長(zhǎng)15%。
五、未來(lái)展望
政策將持續(xù)優(yōu)化異地急診自動(dòng)備案、罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)保障等細(xì)則，并探索與商業(yè)保險(xiǎn)銜接機(jī)制。預(yù)計(jì)2026年實(shí)現(xiàn)特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算覆蓋率超90%，同步完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療資源跨區(qū)域高效配置。
