全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋率達(dá)98%
2025年起，江西省贛州市全面開(kāi)通門(mén)診特殊病種****跨省直接結(jié)算服務(wù)，成為全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算改革的重要節(jié)點(diǎn)。該政策打破了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的地域限制，允許外地參保患者在贛州指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，直接通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡完成費(fèi)用結(jié)算，無(wú)需先行墊付后再返回參保地報(bào)銷(xiāo)。此舉大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升就醫(yī)便利性，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算體系從住院向門(mén)診慢性病領(lǐng)域的深度拓展。
一、政策背景與實(shí)施意義
解決異地就醫(yī)痛點(diǎn)
此前，跨省異地門(mén)診特殊病種患者需自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，并攜帶票據(jù)、病歷等材料返回參保地申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，流程復(fù)雜且周期長(zhǎng)。以贛州為例，作為人口流入大市，2024年異地門(mén)診就診量超30萬(wàn)人次，其中慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等特殊病種占比約40%，患者迫切需要更高效的結(jié)算方式。國(guó)家醫(yī)保改革戰(zhàn)略落地
該政策響應(yīng)《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍的通知》要求，將門(mén)診特殊病種納入跨省結(jié)算范疇，與住院費(fèi)用、普通門(mén)診費(fèi)用形成“三位一體”的異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“能辦”向“好辦”轉(zhuǎn)型。
二、核心實(shí)施內(nèi)容
覆蓋病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)
首批納入結(jié)算的門(mén)診特殊病種包括慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等17類(lèi)，覆蓋贛州市人民醫(yī)院、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患者可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)具體機(jī)構(gòu)名單及病種范圍。表格1：贛州門(mén)診特殊病種跨省直接結(jié)算核心要素對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 開(kāi)通前（2024年及以前） 開(kāi)通后（2025年起） 結(jié)算流程 墊付費(fèi)用→返回參保地手工報(bào)銷(xiāo) 就地刷卡（碼）直接結(jié)算 覆蓋病種 僅限住院及普通門(mén)診 17類(lèi)門(mén)診特殊病種 報(bào)銷(xiāo)比例 按參保地政策，部分病種需降低比例 執(zhí)行參保地待遇，就醫(yī)地目錄，基金支付 結(jié)算時(shí)限 15-30個(gè)工作日 即時(shí)結(jié)算 結(jié)算規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
支付范圍：執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，但基金支付比例、起付線(xiàn)等遵循參保地政策。
額度管理：各病種年度支付限額與參保地保持一致，超限部分由患者自付。
備案要求：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)完成異地就醫(yī)備案。
技術(shù)支撐與系統(tǒng)升級(jí)
贛州市醫(yī)保局聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)改造，支持全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種編碼識(shí)別，并通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)跨省費(fèi)用清算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步，確保資金劃撥安全高效。
三、社會(huì)影響與未來(lái)展望
該政策預(yù)計(jì)惠及贛州跨省就醫(yī)患者超50萬(wàn)人次，人均減少墊付資金約1.2萬(wàn)元，縮短報(bào)銷(xiāo)周期從平均45天壓縮至即時(shí)結(jié)算。同時(shí)，政策推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病種規(guī)范化管理，例如贛州市人民醫(yī)院已建立跨省患者專(zhuān)屬電子檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療記錄與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)。未來(lái)，贛州市計(jì)劃將更多罕見(jiàn)病門(mén)診治療納入跨省結(jié)算范圍，并探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線(xiàn)上結(jié)算模式，進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)體驗(yàn)。
跨省門(mén)診特殊病種直接結(jié)算的全面落地，不僅體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)保制度從“地域封閉”向“全國(guó)協(xié)同”的歷史性跨越，更通過(guò)技術(shù)賦能與政策創(chuàng)新，為流動(dòng)人口構(gòu)建起更加公平、高效的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。隨著改革深化，患者將不再受制于醫(yī)保“屬地化管理”壁壘，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)，醫(yī)有所保”。