2025年莆田市特殊病種居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高可達(dá)85%，年度支付限額提升至20萬(wàn)元
莆田市2025年特殊病種居民醫(yī)保待遇進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至40類，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診或住院治療時(shí)，起付線降低至普通居民醫(yī)保的50%，且部分重大疾病不設(shè)次均費(fèi)用限制。政策重點(diǎn)向慢性病、罕見(jiàn)病及高費(fèi)用病種傾斜，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整支付比例與藥品目錄，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）覆蓋病種范圍
病種分類與數(shù)量
莆田市特殊病種目錄新增至40類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等重大疾病，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等慢性病。其中，罕見(jiàn)病病種增加至15類，包括戈謝病、法布雷病等。
表格：特殊病種分類與數(shù)量對(duì)比病種類別 2023年數(shù)量 2025年數(shù)量 主要調(diào)整方向 重大疾病 20類 25類 新增CAR-T治療相關(guān)病種 慢性病 15類 18類 擴(kuò)展心腦血管疾病范圍 罕見(jiàn)病 10類 15類 納入部分遺傳代謝病 待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
患者需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病理報(bào)告或影像學(xué)資料，部分病種實(shí)行“一年一核”動(dòng)態(tài)管理。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者，可申請(qǐng)延長(zhǎng)復(fù)核周期至兩年。
（二）報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例分級(jí)設(shè)定
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為85%，二級(jí)為80%，三級(jí)為70%。對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，在此基礎(chǔ)上提高5%-10%。
表格：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例對(duì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 普通居民醫(yī)保報(bào)銷比例 特殊病種醫(yī)保報(bào)銷比例 困難群體額外提高比例 一級(jí) 75% 85% 5% 二級(jí) 70% 80% 5% 三級(jí) 60% 70% 10% 起付線與支付限額
年度起付標(biāo)準(zhǔn)為普通居民醫(yī)保的50%，即一級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院800元、三級(jí)醫(yī)院1200元。年度支付限額統(tǒng)一為20萬(wàn)元，與大病保險(xiǎn)銜接后，最高可疊加至40萬(wàn)元。
（三）待遇支付規(guī)則
用藥與診療目錄
特殊病種患者使用《莆田市醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品，個(gè)人自付比例降至5%-15%。對(duì)部分高價(jià)靶向藥實(shí)行“雙通道”管理，患者可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并直接結(jié)算。
表格：特殊病種用藥支付規(guī)則藥品類型 普通居民自付比例 特殊病種自付比例 支付渠道 基礎(chǔ)醫(yī)保目錄藥 30% 15% 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 靶向創(chuàng)新藥 50% 20% 雙通道藥店+醫(yī)院 罕見(jiàn)病特效藥 60% 25% 專項(xiàng)基金+大病保險(xiǎn) 異地就醫(yī)結(jié)算
備案后跨省就醫(yī)的特殊病種患者，報(bào)銷比例按莆田市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，且不降低支付限額。對(duì)急危重癥患者開通“先救治后備案”綠色通道。
莆田市通過(guò)精細(xì)化病種管理、差異化報(bào)銷政策及目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，持續(xù)提升特殊病種居民醫(yī)保待遇的公平性與可及性。2025年政策進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)重大疾病與困難群體的保障力度，同時(shí)優(yōu)化異地結(jié)算流程，確保患者權(quán)益無(wú)縫銜接。