起付線20元/月，報(bào)銷比例50%-85%，年度限額2000-30000元。
2025年廣西崇左門診特殊疾病費(fèi)用結(jié)算方式主要依據(jù)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一政策，結(jié)合本地實(shí)際執(zhí)行，涵蓋起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度限額、定點(diǎn)管理、跨省結(jié)算等核心要素，保障參保人員門診特病就醫(yī)費(fèi)用合理負(fù)擔(dān)，結(jié)算流程便捷高效。
一、門診特殊疾病結(jié)算政策框架
適用對(duì)象與病種范圍
- 適用于參加廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并經(jīng)認(rèn)定的門診特殊慢性病患者。
- 病種范圍包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植后抗排斥治療等29種疾病，各病種年度基金支付限額不同。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
- 患者原則上選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特病定點(diǎn)，一年一定，中途不得變更。
- 部分統(tǒng)籌地區(qū)可增加定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)，滿足多樣化就醫(yī)需求。
費(fèi)用結(jié)算基本規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。
- 報(bào)銷比例：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分級(jí)報(bào)銷，具體比例如下表：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 基金支付比例 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 |
|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 85% | 15% |
二級(jí) | 70% | 30% |
市三級(jí) | 55% | 45% |
自治區(qū)三級(jí) | 50% | 50% |
年度限額：各病種實(shí)行年度基金限額支付，如冠心病2000元/年，惡性腫瘤30000元/年，多病種限額單獨(dú)計(jì)算，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額。
- 特殊人群待遇
- 建檔立卡貧困人口報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
- 乙類、丙類藥品和醫(yī)用材料需先個(gè)人自付15%、30%，再按基本醫(yī)保規(guī)定支付。
二、跨省直接結(jié)算機(jī)制
實(shí)施范圍
- 崇左市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和江州區(qū)人民醫(yī)院等27家醫(yī)院可提供門診特殊慢性病跨省直接結(jié)算服務(wù)。
- 目前開通跨省結(jié)算的病種包括高血壓（高危組）、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療5種。
就醫(yī)與結(jié)算流程
- 參保人員需在參保地已享受特病待遇、參保地開通跨省結(jié)算服務(wù)，并辦理異地就醫(yī)備案。
- 就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，醫(yī)生按病種開具處方，收費(fèi)員分病種上傳費(fèi)用并結(jié)算。
- 結(jié)算方式：醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟奢爡^(qū)醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人部分由個(gè)人與醫(yī)院直接結(jié)算。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定，起付線、報(bào)銷比例、最高限額按參保地政策執(zhí)行。
三、費(fèi)用結(jié)算實(shí)操要點(diǎn)
費(fèi)用申報(bào)與認(rèn)定
患者需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，提交疾病證明書、病歷、檢查報(bào)告等材料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
報(bào)銷與支付方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月度與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)行總額控制與按人頭付費(fèi)相結(jié)合。
- 參保人員年度內(nèi)門診特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算最高支付限額，超限額部分由個(gè)人自付。
政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力、疾病負(fù)擔(dān)等因素，適當(dāng)提高部分病種（如惡性腫瘤、腎透析等）的年度限額和報(bào)銷比例。
廣西崇左門診特殊疾病費(fèi)用結(jié)算方式以保障民生、減輕負(fù)擔(dān)為核心，通過科學(xué)設(shè)置起付線、報(bào)銷比例和年度限額，結(jié)合定點(diǎn)管理與跨省結(jié)算，實(shí)現(xiàn)參保人員門診特病費(fèi)用合理、高效、便捷結(jié)算，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)水平和群眾獲得感。