職工醫(yī)保最高報(bào)銷(xiāo)98%，居民醫(yī)保取消起付線
2025年海南昌江特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式以“醫(yī)保統(tǒng)籌為主、商業(yè)補(bǔ)充為輔、跨省結(jié)算為延伸”為核心，覆蓋門(mén)診慢特病、住院及購(gòu)藥場(chǎng)景，通過(guò)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程、擴(kuò)大異地就醫(yī)范圍，實(shí)現(xiàn)“認(rèn)定即享、直接結(jié)算、多重減負(fù)”。
一、結(jié)算核心規(guī)則
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
- 職工醫(yī)保：按費(fèi)用分段和醫(yī)院等級(jí)差異化報(bào)銷(xiāo)，0-10萬(wàn)元（含）一級(jí)醫(yī)院98%、二級(jí)醫(yī)院92%、三級(jí)醫(yī)院91%；10-20萬(wàn)元（含）統(tǒng)一92%；20-30萬(wàn)元（含）80%。嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付線，其他病種起付線合并為600元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，高血壓、糖尿病等“兩病”門(mén)診用藥支付比例從60%提升至70%，年度支付限額10萬(wàn)元。
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 醫(yī)院等級(jí) | 0-10萬(wàn)（含） | 10-20萬(wàn)（含） | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級(jí) | 98% | 92% | 600元（合并） | 30萬(wàn)元 |
| 職工醫(yī)保 | 三級(jí) | 91% | 90% | 600元（合并） | 30萬(wàn)元 |
| 居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 70% | - | 無(wú) | 10萬(wàn)元 |
2. 費(fèi)用覆蓋范圍
- 醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用：含特殊病種門(mén)診、住院的自付部分，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后超免賠額的費(fèi)用可通過(guò)“惠瓊?！倍螆?bào)銷(xiāo)。
- 醫(yī)保外費(fèi)用：“惠瓊保”升級(jí)版覆蓋自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，基礎(chǔ)款僅保障自費(fèi)藥品；105種特定藥品（42種國(guó)內(nèi)+63種國(guó)外特藥）納入保障，覆蓋肺癌、白血病等高發(fā)癌癥。
二、結(jié)算流程與申請(qǐng)材料
1. 資格認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)：每季度最后一個(gè)月15日前，持二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告，到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺顚?xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特病藥店。
- 審核：醫(yī)院初審后，由昌江醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家集中評(píng)審，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，次月起享受待遇。
2. 即時(shí)結(jié)算操作
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店：憑電子醫(yī)保憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)時(shí)抵扣，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：異地未聯(lián)網(wǎng)或系統(tǒng)故障時(shí)，次年3月前提交費(fèi)用清單、發(fā)票至昌江醫(yī)保局，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
3. 必備材料清單
- 身份證明（身份證/社?？ǎ?、《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、近半年病歷、檢查報(bào)告；
- 異地就醫(yī)需額外提供“海南醫(yī)?！盇PP備案憑證。
三、異地就醫(yī)結(jié)算政策
1. 跨省直接結(jié)算
- 病種范圍：覆蓋惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析等10種病種，新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種。
- 備案流程：通過(guò)“海南醫(yī)保”小程序線上備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑電子憑證直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按昌江本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2. 省內(nèi)異地就醫(yī)
無(wú)需備案，在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷(xiāo)比例，購(gòu)藥支持“雙通道”藥店互認(rèn)。
四、補(bǔ)充保障與注意事項(xiàng)
1. 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)
基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元的部分，按60%-80%比例二次報(bào)銷(xiāo)，困難群體可疊加醫(yī)療救助。
2. 家庭共濟(jì)與復(fù)審要求
個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、子女、父母使用；部分病種（如甲狀腺疾?。┬杳?-3年重新認(rèn)定，提交最新病歷資料。
2025年海南昌江特殊病種費(fèi)用結(jié)算體系通過(guò)“高比例報(bào)銷(xiāo)+便捷結(jié)算+跨省通辦”，切實(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需提前完成病種認(rèn)定，優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并關(guān)注“惠瓊?！钡妊a(bǔ)充保險(xiǎn)，最大化保障權(quán)益。