特殊門診職工醫(yī)保待遇在病種、報銷等方面有相應(yīng)規(guī)定
2025年甘肅白銀特殊門診職工醫(yī)保待遇與民眾健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。從2025年1月1日起，職工基本醫(yī)療保險門診慢特病實行全省統(tǒng)一病種目錄、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。參保人2024年底前認(rèn)定的門診慢特病，若病種名稱與2025年新執(zhí)行的一致，認(rèn)定時間從2025年1月1日起計算待遇享受時間。原已認(rèn)定的部分職工門診慢特病如惡性腫瘤（含白血?。?、糖尿病伴有并發(fā)癥等病種，自2025年1月1日起將調(diào)整細(xì)分成兩種及以上門診慢特病。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)待遇情況。
（一）病種調(diào)整變更
- 已認(rèn)定病種時間計算：參保人在2024年底前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病，若病種名稱和白銀市2025年新執(zhí)行的病種名稱相同，那么其認(rèn)定時間從2025年1月1日開始計算待遇享受時間。
- 病種細(xì)分情況：原已認(rèn)定職工門診慢特病中的惡性腫瘤（含白血病）、糖尿病伴有并發(fā)癥等病種，自2025年1月1日起會調(diào)整細(xì)分成兩種及以上門診慢特病。為保障參保人員門診慢特病待遇不受影響，2024年12月31日會在甘肅省信息平臺對新舊病種做對應(yīng)。若參保人員對新舊病種對應(yīng)有異議，可在2025年第一次門診慢特病就醫(yī)結(jié)算前，持原《白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診就醫(yī)證》、病歷資料或相關(guān)檢查報告前往參保地門診慢特病經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出。
| 原認(rèn)定病種 | 2025年調(diào)整情況 |
|---|---|
| 惡性腫瘤（含白血病） | 細(xì)分成兩種及以上門診慢特病 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 細(xì)分成兩種及以上門診慢特病 |
（二）報銷政策
- 特殊疾病長期門診治療結(jié)算：特殊疾病長期門診治療結(jié)算時，按審批病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、個人使用《三項目錄》以外自費藥品和診療項目費用及《三項目錄》內(nèi)乙類藥品和診療項目自付費用（城鎮(zhèn)職工自付乙類藥品和診療項目的10%）后按比例報銷?；级鄠€疾病的參保人員，可同時申辦兩個特殊疾病長期門診病種；本年度內(nèi)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在單一病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)）的基礎(chǔ)上增加500元。
- 不同病癥報銷比例：參保城鎮(zhèn)職工報銷時，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。其中，腎衰竭透析治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；器官移植抗排異治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。
| 病癥類型 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 個人自付比例 |
|---|---|---|
| 一般病癥 | 70% | 30% |
| 腎衰竭透析治療 | 90% | 10% |
| 器官移植抗排異治療 | 80% | 20% |
2025年甘肅白銀特殊門診職工醫(yī)保待遇在病種和報銷政策上都有明確規(guī)定和調(diào)整。這些政策的實施旨在進(jìn)一步規(guī)范特殊門診職工醫(yī)保管理，保障特殊疾病患者的基本醫(yī)療需求，切實減輕參保職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。參保人員需及時了解相關(guān)政策變化，以便在就醫(yī)過程中更好地享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用壓力。