2025年起，果洛州門特病職工醫(yī)保報銷比例提升至75%-90%，年度支付限額提高至12萬元，覆蓋病種擴大至28類。

為保障青海省果洛藏族自治州職工門特病（門診特殊病慢性?。┽t(yī)療需求，2025年醫(yī)保政策在報銷范圍、支付標準、經(jīng)辦服務等方面進行全面優(yōu)化。以下為具體待遇細則：

一、覆蓋范圍與病種目錄

1. 適用人群

   • 果洛州參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職及退休人員。
   • 需經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診并備案。

2. 門特病種

   • 新增肺動脈高壓、阿爾茨海默病等5類疾病，總病種達28類（見表1）。
   • 高原性疾病（如慢性高原紅細胞增多癥）納入地方特色病種保障。

   表1：2025年門特病種分類及認定標準

   病種類型	新增病種舉例	備案材料要求
   惡性腫瘤	淋巴瘤（新增靶向治療）	病理報告+治療計劃
   慢性呼吸系統(tǒng)疾病	特發(fā)性肺纖維化	肺功能檢查+影像學報告

二、待遇支付標準

1. 報銷比例

   • 三級醫(yī)院：75%（退休人員80%）；
   • 二級及以下醫(yī)院：85%（退休人員90%）。

2. 支付限額

   • 年度累計限額12萬元，與住院費用合并計算。
   • 特殊藥品（如抗癌藥）單列限額8萬元。

3. 起付線調(diào)整

   年度內(nèi)首次800元，后續(xù)治療免起付線。

三、經(jīng)辦與結算流程

1. 備案流程

   • 線上：通過青海醫(yī)保APP提交病歷、檢查報告；
   • 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口即時辦結。

2. 直接結算

   • 持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構直接刷卡報銷。
   • 異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例降低5%。

2025年果洛州門特病政策通過提高保障水平、簡化流程，顯著減輕患者負擔。職工醫(yī)保與大病保險的有效銜接，進一步強化了對慢性病、罕見病的長期保障能力，體現(xiàn)了對高原地區(qū)特殊健康需求的精準響應。