64種
2025年甘肅張掖門診特殊病種病種合并申請是指參保人員因患多種門診特殊病種，按規(guī)定申請將兩個病種合并享受醫(yī)保待遇的政策，合并后年度支付限額為最高病種限額+500元，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、認定標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例。
一、病種范圍與合并規(guī)則
1. 病種分類與數(shù)量
張掖市門診特殊病種分Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方補充1種），共計64種。其中高血壓Ⅱ級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、血液透析等為常見合并病種。
2. 合并限制與限額計算
- 最多申報數(shù)量：參保人員可申報2種病種，超過需按“最高限額+500元”合并計算年度支付限額。
- 限額規(guī)則：以自然年度為周期，合并后限額=兩個病種中最高限額（按月均攤至剩余月份）+500元定額，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
3. 病種對比示例
| 病種名稱 | 管理類別 | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 糖尿病伴并發(fā)癥 | Ⅰ類 | 85% | 70% | 5000 |
| 惡性腫瘤門診治療 | Ⅰ類 | 90% | 80% | 8000 |
| 血液透析 | Ⅰ類 | 90% | 80% | 60000 |
| 地方補充病種（張掖） | Ⅱ類 | 85% | 70% | 3000 |
二、申請條件與材料
1. 基本條件
- 參保狀態(tài)：正常參加張掖市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 病種資格：已通過單個病種認定，且合并病種均在64種目錄內(nèi)。
- 病情需求：需同時治療兩種及以上門診特殊病種，且未達到原病種年度支付限額。
2. 必備材料
- 身份證或社?？◤?fù)印件；
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》；
- 二級及以上醫(yī)院出具的住院病歷（加蓋病案章）或門診診斷證明；
- 原病種認定審批表（如有）。
三、申請流程
1. 申報渠道
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳材料；
- 線下：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點認定醫(yī)院（二級及以上）窗口提交資料。
2. 辦理步驟
- 提交申請：隨時申報，材料不齊的需一次性補正；
- 醫(yī)院認定：指定醫(yī)院在15個工作日內(nèi)完成病種合并醫(yī)學(xué)審核；
- 醫(yī)保備案：審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)5個工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)，短信告知結(jié)果；
- 待遇生效：當(dāng)月認定通過，次月起享受合并待遇。
3. 異議處理
對認定結(jié)果有異議的，可在15個工作日內(nèi)申請復(fù)查，醫(yī)保部門在20個工作日內(nèi)出具最終結(jié)論。
四、報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 支付比例
- 普通病種：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%；
- 高額病種（如惡性腫瘤、血液透析等10種）：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80%。
2. 費用范圍
- 納入報銷：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療及特殊材料費用（乙類項目職工自付10%、居民自付20%后再報銷）；
- 不予報銷：與病種無關(guān)的費用、住院期間門診費用、目錄外項目。
3. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；
- 跨省異地：需辦理備案，10種病種（如高血壓、糖尿?。┛芍苯咏Y(jié)算，其他需回參保地手工報銷。
五、注意事項
- 復(fù)審要求：合并病種需在復(fù)審期限截止前3個月申請復(fù)審，逾期待遇終止；
- 政策銜接：原已認定病種自動過渡，無需重復(fù)申請；新增病種需重新認定；
- 咨詢渠道：撥打張掖市醫(yī)保局電話或通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”查詢詳細政策。
參保人員可通過線上線下渠道便捷辦理病種合并，合理規(guī)劃就醫(yī)以最大化享受醫(yī)保待遇，減輕門診醫(yī)療費用負擔(dān)。政策執(zhí)行中需嚴格遵循全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保公平規(guī)范。
