提高社會共濟保障水平、家庭共濟保障水平，減輕門診醫(yī)藥費用負擔(dān)
在2025年，江蘇揚州選擇醫(yī)保門診共濟具有諸多重要作用。醫(yī)保門診共濟是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式向社會互助共濟保障模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，涵蓋了“大共濟”（門診統(tǒng)籌制度）和“小共濟”（個人賬戶家庭范圍內(nèi)共濟使用），能在社會和家庭層面提高保障水平，減輕參保人員特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負擔(dān)。
（一）醫(yī)保門診共濟機制概述
- 主要內(nèi)容
- 增加門診共濟保障功能，將普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。
- 改進在職職工個人賬戶計入辦法，退休人員個人賬戶政策于2024年1月1日起執(zhí)行調(diào)整后的政策。
- 兩種“共濟”形式
- “大共濟”：建立門診統(tǒng)籌制度，在全市職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)實行門診統(tǒng)籌政策，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶計費結(jié)構(gòu)，增強統(tǒng)籌基金力量，擴大共濟范圍。
- “小共濟”：個人賬戶在家庭范圍內(nèi)共濟使用，即主賬戶人個人賬戶資金有結(jié)余時，可與家庭成員共濟使用。
（二）醫(yī)保門診共濟的作用
- 社會層面
- 提高社會共濟保障水平：“大共濟”使統(tǒng)籌基金力量增強，更多普通門診費用可由統(tǒng)籌基金報銷，提高了職工醫(yī)保的社會共濟保障水平，讓參保人員在門診就醫(yī)時能獲得更多保障。例如，一些常見疾病的門診治療費用可以得到報銷，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。
- 擴大保障范圍：將普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，讓更多參保人員受益，特別是那些患有慢性病需要長期門診治療的人群。
- 家庭層面
- 提高家庭共濟保障水平：“小共濟”允許個人賬戶使用范圍擴展至家庭成員，提高了職工醫(yī)保的家庭共濟保障水平。當(dāng)家庭成員有醫(yī)療需求時，可以使用主賬戶人的個人賬戶結(jié)余資金支付相應(yīng)待遇。
- 合理利用資金：解決了健康人群和非健康人群個人賬戶積累差距大的問題，使家庭內(nèi)個人賬戶資金得到更合理的利用，避免了“有病的不夠用，沒病的不能用”的情況。
（三）醫(yī)保門診共濟與傳統(tǒng)模式對比
| 對比項目 | 傳統(tǒng)模式 | 醫(yī)保門診共濟模式 |
|---|---|---|
| 保障范圍 | 統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品費用支出 | 統(tǒng)籌基金增加普通門診醫(yī)療費用報銷，個人賬戶可家庭共濟使用 |
| 資金使用效率 | 健康人群和非健康人群個人賬戶積累差距大，家庭成員間不能使用 | 家庭內(nèi)個人賬戶資金可共濟使用，提高資金使用效率 |
| 費用負擔(dān) | 參保人員門診費用多由個人賬戶或自付 | 普通門診費用可由統(tǒng)籌基金報銷，減輕參保人員門診醫(yī)藥費用負擔(dān) |
（四）申請與使用醫(yī)保門診共濟
- 設(shè)立條件：主賬戶人個人賬戶資金有結(jié)余，可申請設(shè)立一個家庭共濟關(guān)系，將本人個人賬戶結(jié)余資金與其家庭成員共濟使用。
- 申請渠道：主賬戶人可通過江蘇醫(yī)保云、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)平臺及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口等渠道，按照自愿原則申請設(shè)立家庭共濟關(guān)系。家庭成員發(fā)生變化時，主賬戶人應(yīng)及時申請變更或終止家庭共濟關(guān)系。
- 使用順序：家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，應(yīng)先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分，以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟的方式支付。
在2025年，江蘇揚州的醫(yī)保門診共濟機制已成熟運行，通過“大共濟”和“小共濟”兩種形式，在社會和家庭層面發(fā)揮了重要作用，提高了保障水平，合理利用了資金，減輕了參保人員的門診醫(yī)藥費用負擔(dān)。參保人員可以通過便捷的申請渠道和明確的使用順序，充分享受醫(yī)保門診共濟帶來的便利和實惠。
