起付線(xiàn)800元、在職職工報(bào)銷(xiāo)比例60%起、退休職工報(bào)銷(xiāo)比例70%起、年度封頂2萬(wàn)元
2025年，安徽合肥的門(mén)診共濟(jì)保障政策已全面實(shí)施，將原本個(gè)人賬戶(hù)支付為主的普通門(mén)診費(fèi)用，轉(zhuǎn)變?yōu)橛?strong>醫(yī)?；?/strong>和個(gè)人共同分擔(dān)的機(jī)制。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn)后，可按在職或退休身份對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例享受待遇，年度最高支付限額為2萬(wàn)元，有效減輕群眾門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診共濟(jì)政策基本框架
改革核心內(nèi)容
門(mén)診共濟(jì)改革的核心是將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的部分使用權(quán)轉(zhuǎn)移至統(tǒng)籌基金，用于建立普通門(mén)診費(fèi)用的共濟(jì)保障機(jī)制。改革前，普通門(mén)診主要依賴(lài)個(gè)人賬戶(hù)支付；改革后，符合條件的門(mén)診費(fèi)用可由醫(yī)?；?/strong>按比例報(bào)銷(xiāo)，增強(qiáng)了互助共濟(jì)功能。覆蓋人群與資金來(lái)源
參加職工醫(yī)保的在職和退休人員均納入保障范圍。用于報(bào)銷(xiāo)的資金來(lái)源于調(diào)整后的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，即單位和個(gè)人繳費(fèi)中劃入統(tǒng)籌部分的增加，不再完全依賴(lài)個(gè)人賬戶(hù)積累。政策實(shí)施時(shí)間
合肥市自2022年起逐步推進(jìn)門(mén)診共濟(jì)改革，至2025年制度運(yùn)行成熟，待遇標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定，信息系統(tǒng)完善，參保人可便捷享受報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。
二、報(bào)銷(xiāo)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)條件與起付線(xiàn)
參保人員在合肥市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn)800元后，方可啟動(dòng)醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)。未達(dá)起付線(xiàn)部分由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。報(bào)銷(xiāo)比例與封頂線(xiàn)
超過(guò)起付線(xiàn)的費(fèi)用，根據(jù)參保人身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，按不同比例報(bào)銷(xiāo)。在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為60%、55%、50%；退休人員相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，分別為65%、60%、55%。年度最高支付限額統(tǒng)一為2萬(wàn)元。合肥市2025年門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)待遇對(duì)比表
參保身份 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 報(bào)銷(xiāo)比例 年度封頂（元） 起付線(xiàn)（元） 在職職工 一級(jí)及以下 60% 20,000 800 在職職工 二級(jí) 55% 20,000 800 在職職工 三級(jí) 50% 20,000 800 退休職工 一級(jí)及以下 65% 20,000 800 退休職工 二級(jí) 60% 20,000 800 退休職工 三級(jí) 55% 20,000 800 報(bào)銷(xiāo)操作方式
參保人就診時(shí)需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡（碼）結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算應(yīng)由醫(yī)?；?/strong>支付和個(gè)人承擔(dān)的金額，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需事后申請(qǐng)。
三、個(gè)人賬戶(hù)變化與家庭共享
個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入調(diào)整
在職職工個(gè)人繳納的2%仍全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納部分不再劃入，全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金支持門(mén)診共濟(jì)。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為每月120元左右，具體以官方公布為準(zhǔn)。家庭共濟(jì)賬戶(hù)使用
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)使用。參保人可通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)綁定配偶、父母、子女，授權(quán)其使用賬戶(hù)余額支付合規(guī)的門(mén)診費(fèi)用、藥品費(fèi)及居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，提升資金使用效率。與原有待遇銜接
門(mén)診慢特病、住院等原有待遇不受影響，繼續(xù)按原政策執(zhí)行。普通門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)與慢特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)分別計(jì)算起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，互不擠占。
隨著門(mén)診共濟(jì)制度在安徽合肥的深化落實(shí)，更多參保群眾能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷地享受醫(yī)?；?/strong>的報(bào)銷(xiāo)支持，有效緩解“小病拖、大病扛”的困境，推動(dòng)分級(jí)診療，提升醫(yī)保基金使用效能，構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
