64種門(mén)診特殊病種納入保障范圍
2025年揚(yáng)州市執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一制定的門(mén)診特殊病種保障政策，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥等64種重大疾病及慢性病，同時(shí)疊加地方補(bǔ)充病種，形成“基礎(chǔ)病種+特色病種”雙軌保障體系。
一、政策框架與覆蓋范圍
國(guó)家與地方病種聯(lián)動(dòng)
- 基礎(chǔ)病種（N類）：全省統(tǒng)一納入52種疾病，包括惡性腫瘤放化療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 地方補(bǔ)充病種（X類）：揚(yáng)州市新增12種區(qū)域性高發(fā)疾病，如重度骨質(zhì)疏松、帕金森綜合征等。
病種分類與保障強(qiáng)度
類別 代表病種 年度限額（職工醫(yī)保） 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） 一類 惡性腫瘤、器官移植 8萬(wàn)元 80%-90% 二類 糖尿病、高血壓（合并并發(fā)癥） 5000元 70%-80% 三類 慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 3000元 60%-70%
二、報(bào)銷政策與執(zhí)行細(xì)則
跨省結(jié)算與報(bào)銷升級(jí)
- 10種高發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┲С秩珖?guó)跨省直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
- 職工醫(yī)保一類病種報(bào)銷比例達(dá)90%，居民醫(yī)保達(dá)80%；其他病種職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%。
起付線與累計(jì)規(guī)則
- 年度起付線統(tǒng)一為500元，與住院起付線合并計(jì)算。
- 同時(shí)患有兩種以上門(mén)特病種的患者，按最高病種限額疊加20%執(zhí)行。
三、申請(qǐng)流程與材料清單
資格認(rèn)定
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告或影像學(xué)檢查結(jié)果。
- 填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)。
待遇生效與復(fù)查要求
- 認(rèn)定通過(guò)后次月生效，有效期2-5年（視病種穩(wěn)定性而定）。
- 惡性腫瘤等病種需每年提交復(fù)查報(bào)告，其他慢性病每3年復(fù)查一次。
揚(yáng)州市2025年門(mén)診特殊病種政策通過(guò)“統(tǒng)一目錄+動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策優(yōu)先保障重大疾病，同時(shí)兼顧地方疾病特征，通過(guò)分級(jí)報(bào)銷、跨省結(jié)算等創(chuàng)新措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的精準(zhǔn)化與高效化。建議參保人及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新，確保充分享受政策紅利。
