起付線統(tǒng)一為1500元，報銷比例達85%-95%，年度限額30萬元
2025年海南儋州職工基本醫(yī)療保險對門診特殊病種（簡稱“門特”）待遇進行系統(tǒng)性優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴大至35類，待遇標準與申請流程進一步簡化，重點向慢性病、重大疾病群體傾斜。參保人員在定點醫(yī)療機構享受門特待遇時，起付線、報銷比例及年度限額根據(jù)病種類型分級設定，同時對退休人員、低收入群體實施差異化補助政策。

（一）覆蓋病種與待遇分級

1. 病種分類與報銷比例
   門特病種分為三大類：

   • Ⅰ類（重大疾病）：包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析等，報銷比例為90%-95%，年度限額20萬-30萬元。

   • Ⅱ類（慢性疾病）：如糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、冠心病等，報銷比例為85%-90%，年度限額10萬-15萬元。

   • Ⅲ類（其他特殊病種）：涵蓋精神疾病、血友病等，報銷比例為80%-85%，年度限額5萬-8萬元。

   病種分類	典型病種示例	報銷比例	年度限額（元）
   Ⅰ類（重大疾病）	惡性腫瘤、尿毒癥	90%-95%	200,000-300,000
   Ⅱ類（慢性疾病）	糖尿病并發(fā)癥、冠心病	85%-90%	100,000-150,000
   Ⅲ類（其他病種）	血友病、精神分裂癥	80%-85%	50,000-80,000

2. 起付線與費用銜接
   全年累計起付線統(tǒng)一為1500元，與住院起付線合并計算。退休人員起付線降低至1000元，低保對象、特困人員起付線再降低50%。超過起付線部分，按病種對應比例報銷，剩余費用可納入大病保險二次報銷。

（二）申請與結算流程

1. 資格認定與定點選擇
   參保人需通過二級及以上醫(yī)療機構診斷，提交病歷、檢查報告等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。審核通過后，可在儋州市內3家門特定點醫(yī)院中選擇1家就診，支持線上申請與結果查詢。

2. 即時結算與異地備案
   本地就醫(yī)時，醫(yī)保系統(tǒng)直接結算報銷部分，個人僅支付自付費用。異地安置人員需提前備案，備案后在異地定點醫(yī)院享受同等報銷比例，年度限額按儋州標準執(zhí)行。

（三）特殊群體保障

1. 退休人員優(yōu)惠
   退休人員報銷比例提高5%，年度限額上浮10%。例如，Ⅰ類病種退休人員年度限額可達33萬元。

2. 困難群體兜底
   低保對象、特困人員門特費用自付部分納入醫(yī)療救助，最高救助比例達90%，年度救助限額10萬元。

2025年儋州門特職工醫(yī)保待遇通過精細化分級管理，顯著提升疾病覆蓋廣度與保障深度，兼顧公平性與可持續(xù)性。政策實施后，預計惠及儋州市超5萬名參保職工，減輕重大疾病患者長期醫(yī)療負擔，強化基本醫(yī)療保障網(wǎng)功能。