2025年遼寧沈陽居民醫(yī)保共濟(jì)報(bào)銷政策
自2025年1月1日起，沈陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參保人員可享受更高報(bào)銷比例和更廣的保障范圍。
一、參保與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
| 人群類別 | 個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) | 特殊群體政策 |
|---|---|---|---|
| 普通城鄉(xiāng)居民 | 400元 | 580元 | - |
| 在校學(xué)生 | 200元 | 780元 | 城鄉(xiāng)低保、孤兒等免繳 |
| 非在校未成年人/成年人 | 390元 | 970元 | 低收入家庭成員個人繳費(fèi)156元 |
| 特殊困難群體 | 0元 | 全額補(bǔ)助 | 特困、返貧致貧人口等 |
*注：集中參保期截止2024年12月25日，未按時參保需設(shè)90日待遇等待期。 *
二、門診共濟(jì)報(bào)銷規(guī)則
- 1.普通門診報(bào)銷起付線：每季度40元（村衛(wèi)生室50元）。報(bào)銷比例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級報(bào)銷比例最高支付限額基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%季度150元（村衛(wèi)生室50元）二級及以上60%*覆蓋常見病、多發(fā)病及意外傷害門診費(fèi)用。*
- 2.門診慢性病/特殊病報(bào)銷病種范圍：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等32種。報(bào)銷比例：病種類型報(bào)銷比例年限額高血壓（3期）65%200元糖尿病65%400元其他門診慢特病60%-80%按病種設(shè)定*需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案。*
- 3.住院報(bào)銷起付線：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級首次起付線二次起付線三次及以上一級300元200元100元二級500元400元0元三級500元400元0元報(bào)銷比例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級報(bào)銷比例一級85%-90%二級70%-75%三級55%-60%*惡性腫瘤患者每年僅需支付首次起付線。*
三、大病保險(xiǎn)傾斜政策
- 起付線：1.4萬元（特困人員等7000元）。
- 支付比例：
醫(yī)療費(fèi)用分段 報(bào)銷比例 5萬元以下 60% 5萬-10萬元 65% 10萬元以上 70% - 封頂線：不設(shè)上限，貧困人口最高50萬元。 *
四、家庭共濟(jì)使用
- 范圍：職工醫(yī)保個人賬戶資金可支付配偶、父母、子女的門診/住院費(fèi)用。
- 操作方式：通過“沈陽智慧醫(yī)?！盇PP綁定親屬關(guān)系，系統(tǒng)自動結(jié)算。 *
五、異地就醫(yī)報(bào)銷
- 適用情形：未直接結(jié)算的門診慢特病及住院費(fèi)用。
- 流程：
1.登錄沈陽市醫(yī)保局官網(wǎng)或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交申請。
2.上傳報(bào)銷要件并郵寄材料，審核后發(fā)放待遇。 *
2025年沈陽居民醫(yī)保通過門診共濟(jì)、住院傾斜支付及大病保險(xiǎn)升級，構(gòu)建多層次保障體系，顯著降低參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是慢性病和大病患者受益明顯。家庭共濟(jì)機(jī)制進(jìn)一步盤活個人賬戶資金，提升基金使用效率。