在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診慢特病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)起付線并按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例支付。
2025 年江西九江門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式主要圍繞門診慢特病展開(kāi)。九江現(xiàn)有門診特殊慢性病一共 44 種，其中 Ⅰ 類 9 種，Ⅱ 類 35 種。結(jié)算時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)起付線，按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日），累計(jì)支付門診特殊慢性病、住院醫(yī)療以及其他政策待遇費(fèi)用的年度最高支付限額為 40 萬(wàn)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為 10 萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為 30 萬(wàn)元。
一、門診特殊慢性病分類及相關(guān)規(guī)定
1. 病種分類詳情
九江門診特殊慢性病分 Ⅰ 類和 Ⅱ 類。Ⅰ 類有 9 種，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿素癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病等嚴(yán)重疾??；Ⅱ 類共 35 種，涵蓋精神病、高血壓病、糖尿病、結(jié)核病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等常見(jiàn)慢性病。
2. 報(bào)銷比例與限額
- 報(bào)銷比例：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付。例如省內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為 90%，那么對(duì)應(yīng)門診特殊慢性病在此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例也為 90% ；省內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)保報(bào)銷比例 80%，門診特殊慢性病報(bào)銷比例同樣是 80% ；省內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)保報(bào)銷 60%，門診特殊慢性病也按 60% 報(bào)銷。
- 報(bào)銷限額：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，累計(jì)支付門診特殊慢性病、住院醫(yī)療以及其他政策待遇費(fèi)用的年度最高支付限額為 40 萬(wàn)。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為 10 萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為 30 萬(wàn)元 。Ⅱ 類病種有單病種最高報(bào)銷限額規(guī)定，如兒童腦癱和兒童孤獨(dú)癥，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為 5000 元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為 6000 元。一個(gè)年度內(nèi)的單病種最高報(bào)銷限額按季結(jié)算（不結(jié)轉(zhuǎn)使用），異地安置人員按年度結(jié)算（不結(jié)轉(zhuǎn)使用）。Ⅱ 類病種最多可申請(qǐng)認(rèn)定 3 個(gè)病種，一個(gè)主病種按一個(gè)年度內(nèi)單病種最高報(bào)銷限額報(bào)銷，其它次病種一個(gè)年度內(nèi)按定額報(bào)銷。
二、結(jié)算流程
1. 直接結(jié)算
參保人攜帶社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按照相應(yīng)報(bào)銷比例扣除報(bào)銷部分，患者只需支付個(gè)人自付部分。例如患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病花費(fèi) 1000 元，若報(bào)銷比例為 80%，則系統(tǒng)自動(dòng)扣除 800 元報(bào)銷部分，患者只需支付 200 元自付費(fèi)用。
2. 異地結(jié)算
- 省內(nèi)異地：在江西省范圍內(nèi)就醫(yī)，所有醫(yī)療類型均需在醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需額外辦理異地結(jié)算手續(xù)，和在參保地就醫(yī)結(jié)算流程一致。
- 跨省異地：已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且所患疾病為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎這 10 種全國(guó)聯(lián)網(wǎng)門診慢特病的參保人員，可在就醫(yī)地開(kāi)通了門診慢特病服務(wù)的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算。若未辦理備案，報(bào)銷比例可能會(huì)降低，如部分地區(qū)可能降至 80% 。參保群眾可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、“國(guó)家醫(yī)保局” 微信公眾號(hào)、國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序、“贛服通”（醫(yī)保專區(qū)）、江西智慧醫(yī)保 APP、“江西醫(yī)療保障” 微信公眾號(hào)等渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案。還可登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP，在 “異地備案” 服務(wù)專區(qū)，點(diǎn)擊 “異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”，點(diǎn)擊 “更多篩選”，在 “開(kāi)通類別” 中選擇門診慢特病，查詢就醫(yī)地所有開(kāi)通此項(xiàng)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
3. 零星報(bào)銷
自 2025 年 1 月 1 日起，因醫(yī)保系統(tǒng)原因無(wú)法直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，需在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起一年之內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)零星報(bào)銷，逾期按規(guī)定不予受理。申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)證明，并憑醫(yī)療收據(jù)票據(jù)、底聯(lián)處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、門診醫(yī)療記錄等材料（醫(yī)院管理部門蓋章確認(rèn)）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按門診特殊慢性病待遇報(bào)銷。需注意，除醫(yī)保系統(tǒng)原因外，可直接結(jié)算的費(fèi)用均需在醫(yī)院直接結(jié)算，參保地醫(yī)保部門將不予零星報(bào)銷 。Ⅰ 類門診慢特?。◥盒阅[瘤門診治療（含白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核）在一級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不予報(bào)銷。
2025 年江西九江門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式，通過(guò)清晰的病種分類、明確的報(bào)銷比例與限額設(shè)定，以及多樣化且規(guī)范的結(jié)算流程，為參?；颊咛峁┝溯^為全面的門診特殊慢性病費(fèi)用結(jié)算保障，旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平 。