根據(jù)2025年內蒙古烏蘭察布地區(qū)門診特殊病種(門特)申請要求,所需材料如下:
一、基礎必備材料
身份證明 :身份證原件及復印件,未成年人需提供戶口簿
社保憑證 :已辦理醫(yī)保的社保卡(用于費用結算)
申請表 :《門診特殊疾病認定申請表》(可線上或線下獲?。?/p>
二、醫(yī)療相關材料
核心病歷資料 :近兩年內二級及以上定點醫(yī)療機構出具的完整住院病歷(含入院/出院記錄、手術記錄等)
診斷證明 :由主治醫(yī)師開具的《門診特殊疾病診斷證明》(需加蓋醫(yī)院公章)
檢查報告 :CT/MRI/病理切片等影像及化驗報告(腫瘤、尿毒癥等病種需額外提供病理報告)
三、其他補充材料
照片 :近期1寸免冠照片2張
特殊病種附加材料 :惡性腫瘤需近兩年病理報告,尿毒癥需腎功能檢查報告等(根據(jù)具體病種要求)
四、申請流程
提交申請 :線上通過內蒙古醫(yī)保服務平臺APP或線下到定點醫(yī)療機構提交材料
審核認定 :經醫(yī)療機構初審、醫(yī)保部門終審,通過后次月起享受門診待遇
建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院,確認材料細節(jié)及最新政策。