1-3年醫(yī)保政策調(diào)整并非取消醫(yī)保統(tǒng)籌，而是對(duì)東莞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，以提高醫(yī)保基金使用效率和參保人員待遇水平。
廣東東莞在2025年對(duì)居民醫(yī)保政策進(jìn)行了系統(tǒng)性改革，主要目標(biāo)在于完善醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)基金監(jiān)管、優(yōu)化待遇享受規(guī)則，而非取消醫(yī)保統(tǒng)籌。改革內(nèi)容涉及待遇激勵(lì)、繳費(fèi)約束、大病保險(xiǎn)支付限額等多個(gè)方面，旨在構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)保體系。政策調(diào)整后，參保人員在連續(xù)參保、未使用醫(yī)保基金等方面可獲得更高待遇激勵(lì)，同時(shí)對(duì)中斷參保行為設(shè)置了約束機(jī)制。
（一）連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制
連續(xù)參保年限與大病保險(xiǎn)支付限額掛鉤
連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年后，每多參保1年，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高3800元。零報(bào)銷激勵(lì)
若參保人當(dāng)年未使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷（包括住院、普通門診、門診特定病種等），次年大病保險(xiǎn)支付限額也提高3800元。激勵(lì)額度疊加與上限
連續(xù)參保激勵(lì)與零報(bào)銷激勵(lì)額度可疊加，但提高總額不得超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。
| 連續(xù)參保年限 | 零報(bào)銷年份 | 大病保險(xiǎn)支付限額提升金額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 4年 | 否 | 3800 | 每年疊加 |
| 5年 | 是 | 7600 | 雙激勵(lì)疊加 |
| 6年 | 否 | 11400 | 連續(xù)參保疊加 |
| 7年 | 是 | 15200 | 雙激勵(lì)疊加 |
（二）斷保遲繳約束機(jī)制
待遇等待期設(shè)定
除新生兒等特殊群體外，未在集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員需設(shè)置待遇等待期。固定等待期與變動(dòng)等待期
未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月固定等待期基礎(chǔ)上增加1個(gè)月變動(dòng)等待期。繳費(fèi)修復(fù)機(jī)制
每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)等待期，但連續(xù)斷繳4年及以上的人員，修復(fù)后等待期之和不少于6個(gè)月。
| 斷繳年限 | 固定等待期（月） | 變動(dòng)等待期（月） | 總等待期（月） | 修復(fù)后等待期（月） |
|---|---|---|---|---|
| 1年 | 3 | 1 | 4 | 3 |
| 2年 | 3 | 2 | 5 | 4 |
| 3年 | 3 | 3 | 6 | 5 |
| ≥4年 | 3 | ≥4 | ≥7 | ≥6 |
（三）優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾?
強(qiáng)化基金使用監(jiān)管
出臺(tái)多項(xiàng)醫(yī)?；鸸芾碚?，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員支付資格管理、醫(yī)保碼中心升級(jí)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等，提升醫(yī)保基金使用透明度和規(guī)范性。推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算
進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，提升參保人員異地就醫(yī)便利性。推動(dòng)信息化建設(shè)
推動(dòng)醫(yī)保信息平臺(tái)升級(jí)，開展醫(yī)保影像云索引上傳試點(diǎn)，提升醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化水平。
本次東莞居民醫(yī)保政策調(diào)整并非取消醫(yī)保統(tǒng)籌，而是通過建立激勵(lì)與約束相結(jié)合的機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，提升參保積極性和基金可持續(xù)性。政策強(qiáng)調(diào)“連續(xù)參保有激勵(lì)、斷保遲繳有約束”，并通過提升大病保險(xiǎn)支付限額、優(yōu)化異地就醫(yī)流程、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管等方式，構(gòu)建更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)保體系，更好地保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。