遂寧市康復(fù)科心肺康復(fù)（肺功能康復(fù)訓(xùn)練）目前暫不能走居民醫(yī)保。
遂寧市居民醫(yī)保對(duì)于康復(fù)科心肺康復(fù)（即肺功能康復(fù)訓(xùn)練）的報(bào)銷政策，目前依據(jù)國(guó)家和四川省醫(yī)保目錄，以及遂寧市最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，暫未將肺功能康復(fù)訓(xùn)練納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，僅肺功能康復(fù)評(píng)定等部分評(píng)定類項(xiàng)目可按規(guī)定報(bào)銷。遂寧市2024年新開展的“肺功能康復(fù)訓(xùn)練”項(xiàng)目暫按丙類（自費(fèi)）管理，待全省統(tǒng)一報(bào)銷政策后執(zhí)行。居民醫(yī)保參保人在遂寧市接受康復(fù)科心肺康復(fù)訓(xùn)練需自費(fèi)，但相關(guān)評(píng)定和部分康復(fù)治療項(xiàng)目可能符合報(bào)銷條件。
一、遂寧市居民醫(yī)?？祻?fù)項(xiàng)目報(bào)銷現(xiàn)狀
1. 康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍
遂寧市居民醫(yī)保報(bào)銷嚴(yán)格遵循國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和四川省醫(yī)保目錄，以“準(zhǔn)入法”管理，即僅目錄內(nèi)項(xiàng)目可報(bào)銷。國(guó)家和四川省醫(yī)保目錄中，康復(fù)項(xiàng)目主要包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定，以及肺功能康復(fù)評(píng)定等。肺功能康復(fù)訓(xùn)練暫未列入報(bào)銷目錄。
2. 遂寧市本地政策
遂寧市醫(yī)療保障局2024年新開展和轉(zhuǎn)規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目通知中明確，“肺功能康復(fù)訓(xùn)練”等新項(xiàng)目暫按丙類（自費(fèi)）執(zhí)行，待全省統(tǒng)一報(bào)銷類別后按新政策執(zhí)行。當(dāng)前遂寧市居民醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷康復(fù)科心肺康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用。
3. 報(bào)銷條件與限制
即使目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目，也需滿足以下條件：
- 治療性康復(fù)：必須以疾病治療為目的，與主要診斷直接相關(guān)。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在具備康復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師或治療師操作。
- 支付限制：部分項(xiàng)目有次數(shù)、時(shí)限或病情限制（如肺功能康復(fù)評(píng)定一般一個(gè)住院周期限2次）。
二、心肺康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷對(duì)比
項(xiàng)目名稱 | 是否納入居民醫(yī)保 | 報(bào)銷類別 | 報(bào)銷條件與限制 | 遂寧市執(zhí)行情況 |
|---|---|---|---|---|
肺功能康復(fù)評(píng)定 | 是 | 甲類/乙類 | 需有明確肺功能障礙，限次數(shù) | 可按規(guī)定報(bào)銷 |
肺功能康復(fù)訓(xùn)練 | 否 | 丙類 | 暫無(wú)報(bào)銷依據(jù)，自費(fèi) | 暫不能報(bào)銷 |
心功能康復(fù)評(píng)定 | 是 | 甲類/乙類 | 需有明確心功能障礙，限次數(shù) | 可按規(guī)定報(bào)銷 |
運(yùn)動(dòng)療法 | 是 | 甲類/乙類 | 需有功能障礙，限療程和次數(shù) | 可按規(guī)定報(bào)銷 |
日常生活能力評(píng)定 | 是 | 甲類/乙類 | 限住院期間，一般不超過(guò)1次 | 可按規(guī)定報(bào)銷 |
三、居民醫(yī)保康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷流程
1. 就醫(yī)前準(zhǔn)備
- 確認(rèn)資質(zhì)：選擇遂寧市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科。
- 項(xiàng)目確認(rèn)：向主治醫(yī)生或康復(fù)科確認(rèn)擬開展項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，避免自費(fèi)項(xiàng)目。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 持卡就醫(yī)：出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 費(fèi)用結(jié)算：出院時(shí)或門診結(jié)束后，醫(yī)院直接按醫(yī)保政策結(jié)算，個(gè)人支付自費(fèi)部分。
3. 報(bào)銷比例與封頂線
遂寧市居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次不同，一般為65%-90%，年度封頂線為21萬(wàn)元。門診特殊疾病報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，但康復(fù)項(xiàng)目多為住院報(bào)銷。
四、未來(lái)政策趨勢(shì)
國(guó)家和四川省醫(yī)保部門正逐步擴(kuò)大康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍。遂寧市醫(yī)保局已將“肺功能康復(fù)訓(xùn)練”等新項(xiàng)目納入定價(jià)管理，未來(lái)如全省統(tǒng)一將其納入甲類或乙類，居民醫(yī)保即可報(bào)銷。建議參保人關(guān)注遂寧市醫(yī)保局官網(wǎng)或官方通知，及時(shí)獲取最新政策。
遂寧市康復(fù)科心肺康復(fù)（肺功能康復(fù)訓(xùn)練）目前尚不能通過(guò)居民醫(yī)保報(bào)銷，但相關(guān)評(píng)定類項(xiàng)目如肺功能康復(fù)評(píng)定已納入報(bào)銷范圍。未來(lái)政策調(diào)整后，報(bào)銷范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大，建議參保人密切關(guān)注官方動(dòng)態(tài)，合理規(guī)劃康復(fù)治療。
