70%-90%、無起付線、基本醫(yī)保年度限額
湖北恩施州特殊門診費用結(jié)算方式采取直接結(jié)算模式，參?；颊咴诙c醫(yī)藥機構(gòu)進行門診慢特病治療、購藥時，只需支付個人自負部分，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，極大減輕了患者墊付資金壓力。
一、門診慢特病分類與保障范圍
門診特殊疾病 門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等11種疾病。這些疾病不單獨設(shè)置年度支付限額，按照基本醫(yī)保年度限額執(zhí)行，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷70%。
門診慢性病 門診慢性病包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等27種疾病。
二、待遇標準與報銷比例
基本報銷政策 門診慢特病各病種不設(shè)起付標準，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷70%。門診特殊疾病參照住院管理確定年度最高支付限額，門診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額。
下表為主要門診慢性病年度支付限額對比：
病種名稱職工醫(yī)保年度支付限額(元)居民醫(yī)保年度支付限額(元)職工醫(yī)保報銷比例居民醫(yī)保報銷比例慢性腎功能衰竭
6000
3500
90%
70%
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
3500
2500
90%
70%
糖尿病
3000
1800
90%
70%
高血壓
3000
1300
90%
70%
病毒性肝炎
3500
2400
90%
70%
肝硬化
3500
2400
90%
70%
帕金森病
3000
2000
90%
70%
冠心病
3000
1500
90%
70%
腦血管病后遺癥
3000
1700
90%
70%
心臟瓣膜置換等術(shù)后
4000
2500
90%
70%
多重病種待遇 對同時患有多個門診慢特病的參保人員，待遇標準有所不同：
- 多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
- 多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種年度最高支付限額的基礎(chǔ)上，居民醫(yī)保增加支付限額500元、職工醫(yī)保增加支付限額1000元
- 多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，門診慢性病按上述規(guī)定執(zhí)行
特殊群體待遇
- 醫(yī)療救助對象：其門診慢性病醫(yī)療費用由醫(yī)療救助在其基本醫(yī)保病種年度定額基礎(chǔ)上增加1000元定額，增加定額部分按80%支付
- 職工補充醫(yī)療保險參保人員：其門診慢性病報銷限額增加1000元
- 70周歲以上參保人員：除結(jié)核病病種外，其他病種不再進行復審，繼續(xù)享受相應(yīng)待遇
三、結(jié)算方式與流程
直接結(jié)算機制 參?；颊咴诙c醫(yī)藥機構(gòu)進行門診慢特病治療、購藥的，實行直接結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保患者直接結(jié)算，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付個人自負費用，其他費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。這一機制有效減輕了患者墊付資金的壓力。
異地就醫(yī)結(jié)算 門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。
- 省內(nèi)異地直接結(jié)算：執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄
- 跨省異地直接結(jié)算：執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定
結(jié)算狀態(tài)要求 參保人員享受門診慢特病待遇時，其醫(yī)療保險關(guān)系應(yīng)處于正常參保繳費狀態(tài)。參保人員的參保類型在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間切換的，其門診慢特病待遇按就醫(yī)結(jié)算時參保類型確定待遇水平。
四、資格認定與管理
準入方式 門診慢特病資格認定分為兩種方式：
- 備案準入：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等8個病種，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷即可備案
- 評審準入：其余病種需經(jīng)專家評審準入，評審結(jié)果全省互認
復審管理 門診慢特病建立動態(tài)管理機制，部分病種設(shè)有復審期限：
- 2年復審：結(jié)核病、病毒性肝炎、慢性骨髓炎、甲狀腺功能異常、腦血管病后遺癥
- 3年復審：支氣管哮喘
- 5年復審：糖尿病、慢性心力衰竭、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療、慢性阻塞性肺疾病
參保人應(yīng)在復審期限截止前6個月內(nèi)申請復審，復審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
年齡限制病種 部分病種設(shè)有年齡限制：
- 生長激素缺乏癥：不復審，待遇至18周歲終結(jié)
- 腦癱：不復審，待遇至14周歲終結(jié)
湖北恩施州特殊門診費用結(jié)算方式體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和精準性，通過分類管理、直接結(jié)算、多重保障等措施，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑸閰⒈Ｈ藛T提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。