居民醫(yī)保一檔支付70%，二檔支付80%
2025年，參加中山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，若患有并經(jīng)認(rèn)定符合規(guī)定的門診特定病種，在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治所產(chǎn)生的醫(yī)保費用，可享受相應(yīng)的門診特定病種待遇。此項待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，有效減輕了參保人因長期治療特定疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體的報銷比例根據(jù)參保人選擇的繳費檔次有所不同，居民醫(yī)保一檔參保人統(tǒng)籌基金支付70%，居民醫(yī)保二檔參保人統(tǒng)籌基金支付80%。年度最高支付限額與住院等其他待遇合并計算。
（一） 門診特定病種分類與待遇
中山市的門診特定病種根據(jù)疾病性質(zhì)和管理需要，分為一類和二類，但2025年的政策顯示，對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，兩類病種的報銷待遇執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
一類門診特定病種 主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙等精神類疾病。雖然分類上為一類，但其門診待遇與二類病種一致，均享受相同的報銷比例。
二類門診特定病種 范圍更廣，包含慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能不全（需透析）等多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病。
待遇對比表格
對比項
居民醫(yī)保一檔
居民醫(yī)保二檔
門診特定病種報銷比例
70%
80%
起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
年度最高支付限額
249,516元（與住院等合并計算）
499,032元（與住院等合并計算）
適用病種范圍
一類及二類門診特定病種
一類及二類門診特定病種
（二） 參保與就醫(yī)管理
享受特殊病種醫(yī)保待遇，需要參保人完成特定的認(rèn)定和就醫(yī)流程。
- 資格認(rèn)定 參保人需前往具備門診特定病種診斷資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由指定醫(yī)師根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。符合標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)為參保人辦理認(rèn)定登記手續(xù)。
- 選定就醫(yī)機(jī)構(gòu) 認(rèn)定成功后，參保人需選擇一家具備相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的治療機(jī)構(gòu)。在選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用方可按規(guī)定報銷。
- 異地就醫(yī) 已辦理有效異地就醫(yī)備案或有效轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定病種醫(yī)療費用，可按市內(nèi)同級別醫(yī)院的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。
（三） 待遇享受與支付
待遇的享受與醫(yī)?；鸬闹Ц兑?guī)則緊密相關(guān)。
- 支付范圍 報銷范圍限于在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費用。
- 支付方式 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時，符合規(guī)定的費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接按比例支付，個人只需支付自付部分，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
- 大病保險銜接 參保人在享受門診特定病種基本醫(yī)保待遇后，若個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用仍較高，符合規(guī)定的可進(jìn)入大病保險報銷流程，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
2025年中山市居民醫(yī)保對特殊病種患者提供了有力的門診保障，通過不設(shè)起付線、設(shè)定較高的報銷比例以及與大病保險的有效銜接，切實保障了罹患慢性病和重大疾病參保人的基本醫(yī)療需求。參保人應(yīng)了解自身參保檔次對應(yīng)的待遇，并按規(guī)定完成病種認(rèn)定和選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)，以確保能順利享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。
