15萬(wàn)元/年
2025年四川省攀枝花市城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱門特）年度最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為15萬(wàn)元，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12類重大疾病，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型及病種分類差異化執(zhí)行。
一、政策背景與調(diào)整機(jī)制
國(guó)家醫(yī)保政策銜接
該限額依據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于規(guī)范門診慢特病管理的通知》制定，結(jié)合攀枝花市2024年醫(yī)保基金運(yùn)行報(bào)告及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率（6.8%）動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保基金安全與參保人權(quán)益平衡。地方經(jīng)濟(jì)適配性
攀枝花市作為資源型城市，人均可支配收入（2024年4.2萬(wàn)元）及醫(yī)療消費(fèi)水平（年均增長(zhǎng)5.3%）為限額設(shè)定提供關(guān)鍵依據(jù)，確保政策與地方財(cái)政可持續(xù)性匹配。特殊病種差異化管理
對(duì)終末期腎病、血友病等高費(fèi)用病種設(shè)置單獨(dú)支付比例（職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保75%），其余病種統(tǒng)一按職工80%、居民70%報(bào)銷，避免基金過(guò)度傾斜單一病種。
二、覆蓋范圍與報(bào)銷規(guī)則
| 病種分類 | 年度支付限額 | 報(bào)銷比例（職工/居民） | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤化療 | 15萬(wàn)元 | 80%/70% | 800元 |
| 器官移植抗排異 | 15萬(wàn)元 | 85%/75% | 600元 |
| 終末期腎病透析 | 12萬(wàn)元 | 90%/80% | 500元 |
| 血友病 | 10萬(wàn)元 | 95%/85% | 300元 |
注：起付線以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，限額內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，超限部分可銜接大病保險(xiǎn)。
三、申請(qǐng)流程與資格審核
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審后備案，有效期2年，期滿需重新評(píng)估。待遇享受方式
參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)年度限額，超出后自動(dòng)觸發(fā)大病保險(xiǎn)報(bào)銷通道，無(wú)需額外申請(qǐng)。異地就醫(yī)規(guī)則
備案異地安置人員，在居住地選定的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門特費(fèi)用，按攀枝花市標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算；未開(kāi)通直接結(jié)算的，憑票據(jù)回攀報(bào)銷，按限額的80%折算支付。
四、常見(jiàn)問(wèn)題與權(quán)益保障
超限額處理：年度內(nèi)累計(jì)支付達(dá)15萬(wàn)元后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉門特待遇通道，剩余費(fèi)用可申請(qǐng)醫(yī)療救助（最高救助5萬(wàn)元）。
待遇中斷情形：連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)超過(guò)3個(gè)月，暫停門特待遇，補(bǔ)繳后恢復(fù)資格。
政策查詢渠道：通過(guò)“攀枝花醫(yī)保”微信公眾號(hào)、12393熱線或醫(yī)保服務(wù)大廳自助終端實(shí)時(shí)查詢個(gè)人累計(jì)支付金額及剩余限額。
該政策通過(guò)精細(xì)化分層設(shè)計(jì)，在保障重大疾病患者基本醫(yī)療需求的同時(shí)，有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度從“保基本”向“精準(zhǔn)保障”的轉(zhuǎn)型，為參保人構(gòu)建了可持續(xù)的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。