職工醫(yī)保參保人門診慢性病報銷比例 85%，門診特殊疾病報銷比例 95%；居民醫(yī)保參保人門診慢性病報銷比例 75%，門診特殊疾病報銷比例 85%。2025 年新疆雙河門診慢特病費用結算方式主要分為直接結算與手工報銷兩種。參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，符合門診慢特病政策范圍內的費用，可由定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算，參保人員只需支付個人負擔部分，其余費用由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構結算。若因特殊情況未能聯網結算，參保人員可憑相關材料回參保地進行手工報銷。在具體結算標準上，根據參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）、病種分類（慢性病、特殊疾病）等因素有所不同。
一、參保類型差異
1. 職工醫(yī)保
職工醫(yī)保門診慢特病費用保障主要針對已辦理門診慢特病管理的參保人員在定點醫(yī)藥機構治療、購藥發(fā)生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標準原則上按同級醫(yī)療機構首次住院起付線的 10% 確定，多次門診就醫(yī)從第二次起降至首次住院起付線的 5% 。單次最高支付限額按一、二、三級醫(yī)療機構分別為 300 元、800 元、1300 元 ，年度最高支付限額原則上為 4000 元。統(tǒng)籌基金支付比例方面，門診慢性病為 85%，門診特殊疾病為 95%。一個自然年度內，門診慢性病按每個病種設置統(tǒng)籌基金支付限額，門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付限額與住院合并計算。
2. 居民醫(yī)保
居民醫(yī)保參保居民可在規(guī)定醫(yī)院申請門診慢特病。門診慢性病政策范圍內報銷比例為 75%，每年最高政策范圍內，一個病種 1000 元，兩種及以上 2000 元 ；門診大病政策范圍內報銷比例 85%，一個年度內最高支付限額與住院合并計算。
| 參保類型 | 門診慢性病報銷比例 | 門診慢性病年度限額 | 門診特殊疾病報銷比例 | 門診特殊疾病限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 按病種設限額 | 95% | 與住院合并計算 |
| 居民醫(yī)保 | 75% | 一個病種 1000 元，兩種及以上 2000 元 | 85% | 與住院合并計算 |
二、病種分類影響
1. 慢性病
以常見的高血壓、糖尿病為例，職工醫(yī)保參保人報銷比例為 85%，按病種設有年度支付限額。居民醫(yī)保參保人報銷比例 75%，一個病種年度最高 1000 元，兩種及以上 2000 元。像高血壓合并癥，需經二級及以上醫(yī)院確診為高血壓，且有心、腎、眼底等器官損害的合并癥之一才可認定為門診慢特病。糖尿病包括 1 型、2 型及其他型糖尿病并發(fā)生合并癥或并發(fā)癥，如糖尿病合并周圍神經病變，需肌電圖及神經傳導電位檢查，感覺和運動神經傳導速度減慢，神經傳導速度下降達 30% 及以上至少兩支才可認定。
2. 特殊疾病
如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等，職工醫(yī)保報銷比例 95%，居民醫(yī)保報銷比例 85%。惡性腫瘤需經三級醫(yī)院確診為惡性腫瘤（實體瘤），以及參照惡性腫瘤治療方案治療的良性腫瘤 ，同時至少需要進行放化療、內分泌治療、鎮(zhèn)痛治療、輔助治療其中一種方式治療才可認定。器官移植抗排異治療也需符合相應醫(yī)學標準認定為門診特殊疾病。門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付限額與住院合并計算。新疆雙河門診慢特病費用結算充分考慮了參保類型和病種差異，通過直接結算和手工報銷兩種方式，為參保人員提供了較為便捷、合理的費用結算途徑，以減輕門診慢特病患者的醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)療保障水平。