50%報銷比例，單個藥品年最高報銷4萬元
涵蓋32個病種，惡性腫瘤等重癥報銷比例達75%
2025年廣西玉林市針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的門診特殊病種待遇實現(xiàn)全面升級，通過擴大病種覆蓋范圍、優(yōu)化報銷比例、簡化認定流程等措施，為慢性病及重癥患者提供更精準的醫(yī)療保障。政策重點覆蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等32類疾病，實行門診與住院待遇銜接機制，部分病種年度報銷限額最高可達12萬元。
一、門診特殊病種范圍與認定標準
病種覆蓋清單
納入保障的32個病種分為三類：- 重癥類：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析
- 慢性病類：冠心病、重型和中間型地中海貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 罕見病類：肺動脈高壓、肌萎縮側索硬化癥（ALS）
表格1：部分高發(fā)特殊病種年度報銷限額對比
病種名稱 居民醫(yī)保年度限額（元） 職工醫(yī)保年度限額（元） 惡性腫瘤門診治療 合并住院計算 合并住院計算 器官移植抗排異治療 120,000 150,000 重型和中間型地中海貧血 80,000 100,000 血友病 60,000 80,000 認定流程
- 材料要求：二級及以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病理報告或檢驗單
- 備案方式：通過“廣西醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，3個工作日內完成審核
- 有效期：惡性腫瘤等重癥病種終身有效，慢性病類需每3年復審
二、報銷待遇與結算機制
分級報銷比例
- 基層醫(yī)療機構（一級及以下）：合規(guī)費用報銷85%
- 二級醫(yī)療機構：合規(guī)費用報銷75%
- 三級醫(yī)療機構：合規(guī)費用報銷60%
特殊藥品單列支付
72種國家談判藥品（如靶向抗癌藥）實行單列統(tǒng)籌支付：- 無起付線，直接按50%比例報銷
- 單個藥品年報銷上限4萬元，多藥品可疊加
異地就醫(yī)待遇銜接
- 備案后在全國聯(lián)網醫(yī)院直接結算，執(zhí)行“參保地比例、就醫(yī)地目錄”
- 未備案臨時外出就醫(yī)的，報銷比例降低20個百分點
三、待遇疊加與限制規(guī)則
支付限額合并計算
- 普通門診統(tǒng)籌與門診特殊病種年度報銷總和不超過6,500元
- 同時享受多種病種待遇的，以最高限額病種為基礎，每增加1個病種增加3,000元
大病保險聯(lián)動機制
- 特殊病種患者自付部分超過12,000元后，自動觸發(fā)大病保險二次報銷
- 大病保險段報銷比例階梯式提升，最高可達75%
廣西玉林通過門診特殊病種居民醫(yī)保待遇的精細化設計，構建起“基層首診、雙向轉診、急慢分治”的分級診療支付體系。政策特別強化對惡性腫瘤等重大疾病的保障力度，門診特殊藥品單列支付和異地就醫(yī)即時結算兩大創(chuàng)新舉措，顯著降低患者經濟負擔。需注意的是，參保人須在每年集中繳費期（2024年9-12月）完成繳費，方可享受次年完整待遇。