職工醫(yī)保報(bào)銷比例75%，單病種年不超過(guò)2000元；居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%，單病種年不超過(guò)1000元。
2025年四川綿陽(yáng)門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱門特?。┵M(fèi)用結(jié)算方式，根據(jù)最新政策，分為門診慢性病和門診特殊病兩類，實(shí)行分類管理，參保人需經(jīng)認(rèn)定后享受待遇。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在報(bào)銷比例、年度限額、起付線等方面存在差異，異地就醫(yī)可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算或墊付后報(bào)銷，病種范圍按四川省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，基金支付納入年度統(tǒng)籌限額。
一、門診慢性病費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按75%支付，單病種每人每年不超過(guò)2000元，兩種及以上不超過(guò)3000元。
- 居民醫(yī)保：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按70%支付，單病種每人每年不超過(guò)1000元，兩種及以上不超過(guò)1500元。
結(jié)算方式
- 參保人持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 異地就醫(yī)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由個(gè)人墊付后，憑收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方底方、銀行賬戶信息等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
病種管理
- 病種范圍統(tǒng)一按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)》執(zhí)行，動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 認(rèn)定需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、病歷、診斷證明等，有效期內(nèi)需重新認(rèn)定的按政策執(zhí)行。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 75% | 70% |
單病種年限額 | 2000元 | 1000元 |
兩種及以上年限額 | 3000元 | 1500元 |
起付線 | 無(wú)（直接按比例報(bào)銷） | 無(wú)（直接按比例報(bào)銷） |
異地結(jié)算材料 | 票據(jù)、清單、處方、銀行賬戶 | 票據(jù)、清單、處方、銀行賬戶 |
二、門診特殊病費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷規(guī)則
- 門診特殊病（如惡性腫瘤放化療、透析等）門診和住院治療只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按當(dāng)年所住最高級(jí)別醫(yī)院確定。
- 門診治療參照住院管理和支付，報(bào)銷比例與住院一致（職工醫(yī)保88%，退休92%；居民醫(yī)保60%）。
- 部分病種（如惡性腫瘤放化療）基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余合規(guī)費(fèi)用職工大額醫(yī)療補(bǔ)助按60%再報(bào)銷，限額3萬(wàn)元；其余12個(gè)病種限額40萬(wàn)元（與住院共享）。
結(jié)算方式
- 市內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算。
- 市外就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，墊付后持收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄、銀行賬戶信息等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
特殊人群政策
- 特困人員、低保對(duì)象、城鄉(xiāng)居民特殊重癥備案人員，當(dāng)年住院和門診特殊重癥個(gè)人先行自付部分全部納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
- 其他參保人員個(gè)人先行自付不納入大病保險(xiǎn)計(jì)算。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 按住院最高級(jí)別醫(yī)院一次性計(jì)算 | 按住院最高級(jí)別醫(yī)院一次性計(jì)算 |
報(bào)銷比例 | 88%（退休92%） | 60% |
大額補(bǔ)助再報(bào)銷比例 | 60%（限部分病種） | 無(wú) |
病種年限額 | 部分病種3萬(wàn)，其余40萬(wàn) | 部分病種3萬(wàn)，其余40萬(wàn) |
異地結(jié)算材料 | 票據(jù)、清單、出院記錄、賬戶 | 票據(jù)、清單、出院記錄、賬戶 |
三、異地就醫(yī)與病種認(rèn)定
異地結(jié)算
- 省內(nèi)異地：按參保地報(bào)銷目錄、比例、起付線、封頂線執(zhí)行，就醫(yī)地管理。
- 省外異地：報(bào)銷目錄按就醫(yī)地，報(bào)銷比例等按參保地政策。
- 門診特殊重癥（如腫瘤、透析、血友病等）省內(nèi)異地?zé)o需轉(zhuǎn)院手續(xù)，可直接住院報(bào)銷。
病種認(rèn)定流程
- 參保人向參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)表、醫(yī)保憑證、病歷資料等。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)，符合條件的納入保障范圍。
- 有效期內(nèi)需繼續(xù)治療的，重新申請(qǐng)認(rèn)定。
對(duì)比項(xiàng) | 省內(nèi)異地 | 省外異地 |
|---|---|---|
報(bào)銷目錄 | 參保地 | 就醫(yī)地 |
報(bào)銷比例/起付線 | 參保地 | 參保地 |
門特病種 | 無(wú)需轉(zhuǎn)院（部分重癥） | 需備案 |
結(jié)算方式 | 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算或墊付報(bào)銷 | 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算或墊付報(bào)銷 |
認(rèn)定材料 | 病歷、診斷證明、申請(qǐng)表等 | 病歷、診斷證明、申請(qǐng)表等 |
2025年四川綿陽(yáng)門特病費(fèi)用結(jié)算方式通過(guò)分類管理、差異化報(bào)銷比例、年度限額和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，全面保障參保人門診慢特病醫(yī)療需求，政策統(tǒng)一規(guī)范，基金安全可控，服務(wù)便捷高效，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
