15萬(wàn)元
2025年遼寧省沈陽(yáng)市針對(duì)門(mén)診特殊疾病（門(mén)特病）的參保人員，年度最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為15萬(wàn)元，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保群體，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類(lèi)型及參保身份差異化執(zhí)行。
（一）支付限額的適用范圍與病種分類(lèi)
覆蓋病種類(lèi)型
沈陽(yáng)市門(mén)特病范圍涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等16類(lèi)重大疾病，不同病種對(duì)應(yīng)不同支付比例。例如，惡性腫瘤患者年度內(nèi)最高可報(bào)銷(xiāo)15萬(wàn)元，而高血壓等慢性病限額為5萬(wàn)元。參保人群差異
職工醫(yī)保參保人員支付限額普遍高于居民醫(yī)保。以糖尿病為例，職工醫(yī)保年度限額為8萬(wàn)元，居民醫(yī)保則為4萬(wàn)元。支付比例與自付部分
限額內(nèi)費(fèi)用按70%-90%比例報(bào)銷(xiāo)，超出部分需個(gè)人承擔(dān)。例如，尿毒癥透析患者在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。
門(mén)特病支付限額對(duì)比表（2025年）
| 病種類(lèi)型 | 職工醫(yī)保年度限額（元） | 居民醫(yī)保年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工） | 報(bào)銷(xiāo)比例（居民） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 150,000 | 100,000 | 85% | 75% |
| 尿毒癥透析 | 120,000 | 80,000 | 90% | 80% |
| 器官移植抗排異 | 150,000 | 120,000 | 90% | 85% |
| 糖尿病 | 80,000 | 40,000 | 70% | 60% |
（二）政策調(diào)整與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
年度動(dòng)態(tài)調(diào)整
支付限額根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素每年評(píng)估，2025年較2023年整體提升約20%，其中高血壓、冠心病等慢性病限額增幅達(dá)30%。特殊群體傾斜
低保戶、重度殘疾人等群體可額外享受10%限額上浮，且起付線降低50%。例如，低保患者惡性腫瘤年度限額提升至16.5萬(wàn)元。跨區(qū)域結(jié)算銜接
異地安置參保人員可通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)直接結(jié)算，按沈陽(yáng)本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行限額，無(wú)需額外備案。
（三）申請(qǐng)流程與待遇銜接
資格認(rèn)定程序
需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院提交病歷、診斷證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后生效，全程不超過(guò)15個(gè)工作日。待遇疊加規(guī)則
門(mén)特病支付限額與普通門(mén)診統(tǒng)籌金可同步使用，但年度總支付額不超過(guò)基本醫(yī)保封頂線（職工80萬(wàn)元，居民50萬(wàn)元）。費(fèi)用結(jié)算方式
就診時(shí)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按病種與參保類(lèi)型匹配報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，無(wú)需單獨(dú)申請(qǐng)。
沈陽(yáng)市通過(guò)提高門(mén)特病支付限額并優(yōu)化分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，顯著減輕了重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)保基金的精準(zhǔn)使用效率。未來(lái)政策將繼續(xù)以參保人健康需求為導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)調(diào)整保障水平。
