38類重大疾病納入保障范圍
2025年甘肅金昌針對兒童門診特病的保障政策進一步優(yōu)化，將兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病等38類重大疾病納入專項保障范圍，覆蓋人群擴展至18周歲以下所有參保兒童。政策通過提高報銷比例、簡化申請流程、建立動態(tài)調(diào)整機制，顯著減輕特殊疾病患兒家庭的醫(yī)療負擔(dān)，確保治療連續(xù)性和可及性。
（一）病種分類與覆蓋范圍
兒童重大疾病類
包含急性淋巴細胞白血病、先天性心臟病（如室間隔缺損）、再生障礙性貧血等15類疾病，占總病種的39.5%。此類疾病需長期門診治療，年度報銷限額為8萬-15萬元。
表格1：兒童重大疾病類病種及待遇標準病種名稱 年度報銷限額（萬元） 報銷比例（基層醫(yī)療機構(gòu)） 急性淋巴細胞白血病 12 90% 先天性心臟病 10 85% 再生障礙性貧血 15 90% 慢性病類
涵蓋1型糖尿病、癲癇、重癥肌無力等12類疾病，需持續(xù)用藥或定期復(fù)查，門診特殊診療項目（如胰島素泵費用）納入報銷。
表格2：慢性病類診療項目覆蓋范圍病種名稱 核心診療項目 年度檢查頻次 1型糖尿病 胰島素治療、血糖監(jiān)測 每月1次 癲癇 抗癲癇藥物血藥濃度檢測 每季度1次 罕見病類
包括血友病、戈謝病、苯丙酮尿癥等11類疾病，部分病種實行定點醫(yī)院管理，患者需在指定醫(yī)療機構(gòu)接受治療。
表格3：罕見病類治療管理要求病種名稱 指定醫(yī)療機構(gòu) 藥品目錄限制 戈謝病 省級兒童專科醫(yī)院 限特效藥“伊米苷酶” 苯丙酮尿癥 市級新生兒篩查中心 限特殊配方奶粉
（二）報銷政策與待遇標準
分級報銷比例
在一級醫(yī)療機構(gòu)就診，報銷比例達90%；三級醫(yī)療機構(gòu)則為75%-85%，與醫(yī)院等級掛鉤。
表格4：不同醫(yī)療機構(gòu)報銷比例對比醫(yī)療機構(gòu)等級 報銷比例（重大疾病類） 報銷比例（慢性病類） 一級 90% 85% 三級 85% 75% 年度限額與結(jié)轉(zhuǎn)
各病種年度報銷限額不結(jié)轉(zhuǎn)次年，但對符合大病保險條件的患兒，超出部分可二次報銷。
（三）申請流程與資格認定
材料提交
需提供診斷證明、病歷資料、醫(yī)保憑證及監(jiān)護人身份證，非本地戶籍兒童需額外提交居住證。
表格5：本地與非本地戶籍申請材料差異申請人群 必需材料 補充材料 本地戶籍兒童 診斷證明、醫(yī)保憑證 無 非本地戶籍兒童 同上 居住證、暫住登記證明 審核時效
材料提交后，醫(yī)保部門需在5個工作日內(nèi)完成審核，對符合條件者發(fā)放門診特病卡，有效期為2年。
（四）動態(tài)調(diào)整機制
政策每年評估新增病種，2025年新增兒童孤獨癥行為干預(yù)和遺傳性耳聾人工耳蝸植入兩類病種，同時對病情穩(wěn)定或治愈的患兒啟動退出程序。
該政策通過精準覆蓋、待遇優(yōu)化和流程簡化，有效緩解了特殊疾病兒童的就醫(yī)壓力。未來，金昌市將持續(xù)擴大病種范圍，并探索將中醫(yī)康復(fù)治療納入門診特病保障體系，進一步提升醫(yī)療保障的公平性與可持續(xù)性。
