3類(lèi)基礎(chǔ)材料+病種專(zhuān)項(xiàng)證明
2025年江西萍鄉(xiāng)門(mén)特病申請(qǐng)需提交身份憑證、認(rèn)定申請(qǐng)表及病種相關(guān)醫(yī)學(xué)證明，部分病種需補(bǔ)充治療記錄或特殊檢查報(bào)告，材料齊全后通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)提交審核。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保憑證
- 醫(yī)保電子憑證/身份證件：提供原件或復(fù)印件（電子版可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP獲?。枧c參保信息一致。
- 社?？?/strong>：職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人需提供有效社?？◤?fù)印件，未辦理社?？墒褂蒙矸葑C替代。
2. 門(mén)特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表
- 填寫(xiě)要求：從二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或官網(wǎng)下載《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，每種病種單獨(dú)填寫(xiě)1份，需申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。
- 表格內(nèi)容：包括個(gè)人基本信息、申報(bào)病種、病史簡(jiǎn)述及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)欄（需副主任及以上醫(yī)師簽字）。
二、病種專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)學(xué)證明材料
1. 通用醫(yī)學(xué)證明
- 診斷證明：由二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具，明確標(biāo)注疾病名稱(chēng)（需與江西省門(mén)特病種目錄一致）、診斷時(shí)間及醫(yī)師簽名，加蓋醫(yī)院公章。
- 檢查報(bào)告：近6個(gè)月內(nèi)的核心檢查結(jié)果，如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單等，需與申報(bào)病種直接相關(guān)。
2. 部分病種特殊材料要求
| 病種類(lèi)型 | 必需材料 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理切片報(bào)告、化療/放療方案記錄 | 手術(shù)記錄、近3個(gè)月治療繳費(fèi)憑證 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查報(bào)告（肌酐、尿素氮指標(biāo)） | 透析治療記錄、腎穿刺活檢報(bào)告 |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 空腹血糖檢測(cè)單、糖化血紅蛋白報(bào)告（3個(gè)月內(nèi)） | 眼底檢查報(bào)告、神經(jīng)病變肌電圖 |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、抗排斥藥物處方 | 術(shù)后復(fù)查免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 |
3. 治療記錄材料
- 近3年內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)的門(mén)診或住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案室公章）。
- 長(zhǎng)期治療患者需提供連續(xù)用藥記錄、放化療周期表或透析治療登記本等。
三、其他注意事項(xiàng)
1. 材料形式要求
- 所有紙質(zhì)材料需清晰可辨，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字；電子版材料需按醫(yī)院要求上傳至指定系統(tǒng)。
- 異地就醫(yī)患者需額外提供《異地就醫(yī)備案表》，但門(mén)特病認(rèn)定仍需回萍鄉(xiāng)市定點(diǎn)醫(yī)院辦理。
2. 代辦與特殊情況
- 委托他人辦理時(shí)，需提供代辦人身份證復(fù)印件及申請(qǐng)人簽字的《委托書(shū)》。
- 未成年人或無(wú)民事行為能力人需由監(jiān)護(hù)人提供戶(hù)口本及關(guān)系證明。
2025年江西萍鄉(xiāng)門(mén)特病申請(qǐng)材料以“身份憑證+標(biāo)準(zhǔn)化表格+病種醫(yī)學(xué)證明”為核心，不同病種需按醫(yī)院要求補(bǔ)充專(zhuān)項(xiàng)檢查或治療記錄。建議申請(qǐng)人提前通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或“江西醫(yī)?！惫娞?hào)確認(rèn)最新目錄及材料清單，確保一次性提交完整，避免因材料不全延誤審核。