2025年云南西雙版納門診共濟(jì)采用"個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)+統(tǒng)籌基金按比例支付"雙軌制扣款模式，年度起付線為150元，最高支付限額達(dá)5000元。
云南西雙版納地區(qū)實(shí)施的門診共濟(jì)保障機(jī)制通過個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用合理分擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按規(guī)則進(jìn)行扣款結(jié)算，具體涉及起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三大核心要素，同時(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類型設(shè)置差異化待遇。
（一）扣款基本規(guī)則
起付線標(biāo)準(zhǔn)
2025年西雙版納門診共濟(jì)設(shè)置年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，需先由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付達(dá)到起付線后，統(tǒng)籌基金才開始按比例支付。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：參保類型 起付線（元） 計(jì)算周期 累計(jì)方式 職工醫(yī)保 150 自然年度 院內(nèi)累計(jì) 居民醫(yī)保 200 自然年度 跨院累計(jì) 退休人員 100 自然年度 院內(nèi)累計(jì) 支付比例
超過起付線部分的門診費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按比例分擔(dān)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行差異化支付比例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 職工醫(yī)保支付比例 居民醫(yī)保支付比例 退休人員支付比例 三級(jí)醫(yī)院 50% 45% 55% 二級(jí)醫(yī)院 60% 55% 65% 一級(jí)及以下 70% 65% 75% 最高支付限額
統(tǒng)籌基金對(duì)普通門診費(fèi)用設(shè)置年度最高支付限額，超出部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付：參保類型 基礎(chǔ)限額（元） 慢性病附加限額（元） 總限額（元） 職工醫(yī)保 5000 2000 7000 居民醫(yī)保 3000 1500 4500 退休人員 6000 2500 8500
（二）扣款操作流程
費(fèi)用結(jié)算順序
門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)按以下順序扣款：個(gè)人賬戶歷年結(jié)余 → 當(dāng)期個(gè)人賬戶劃入金額 → 現(xiàn)金支付 → 達(dá)到起付線后啟動(dòng)統(tǒng)籌基金支付。對(duì)于退休人員，個(gè)人賬戶不足支付部分可直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付環(huán)節(jié)。特殊人群待遇
以下群體享受門診共濟(jì)傾斜政策：特殊群體 起付線減免 支付比例上浮 限額增加 低保對(duì)象 全免 +5% +1000元 殘疾人 50%減免 +3% +500元 80歲以上老人 全免 +10% +2000元 異地就醫(yī)扣款
參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診費(fèi)用時(shí)，執(zhí)行"備案地政策、參保地標(biāo)準(zhǔn)"原則：就醫(yī)地類型 起付線 支付比例 限額 省內(nèi)異地 與參保地一致 下浮5% 共享參保地限額 跨省異地 上浮20% 下浮10% 共享參保地限額 非定點(diǎn) 不予支付 - -
（三）個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)規(guī)則
在職職工劃入標(biāo)準(zhǔn)
2025年西雙版納職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按月劃入，劃入基數(shù)包括繳費(fèi)基數(shù)和年齡系數(shù)：年齡段 劃入比例 月劃入基數(shù) 備注 35歲以下 2% 繳費(fèi)基數(shù) 含單位繳費(fèi)部分 35-45歲 2.3% 繳費(fèi)基數(shù) 含單位繳費(fèi)部分 45歲以上 2.5% 繳費(fèi)基數(shù) 含單位繳費(fèi)部分 退休人員劃入標(biāo)準(zhǔn)
退休人員個(gè)人賬戶按定額劃入，與養(yǎng)老金水平脫鉤：退休類型 月劃入金額（元） 劃入周期 調(diào)整機(jī)制 普通退休 120 按月 每年根據(jù)基金運(yùn)行情況調(diào)整 高級(jí)職稱退休 150 按月 每年根據(jù)基金運(yùn)行情況調(diào)整 建國前老工人 200 按月 固定標(biāo)準(zhǔn) 賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶資金可用于支付以下費(fèi)用：使用方向 具體項(xiàng)目 限制條件 醫(yī)療費(fèi)用 門診自付部分、住院自付部分 限本人及直系親屬 購藥費(fèi)用 定點(diǎn)藥店購藥 需憑處方或醫(yī)保電子憑證 健康管理 健康體檢、預(yù)防接種 年度限額2000元
云南西雙版納2025年門診共濟(jì)扣款機(jī)制通過科學(xué)設(shè)置起付線、支付比例和封頂線，結(jié)合個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同作用，既保障了參保人員基本門診需求，又實(shí)現(xiàn)了基金可持續(xù)運(yùn)行，特別是對(duì)退休人員和特殊群體給予適當(dāng)傾斜，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和普惠性。