30類特定疾病可申請，年度醫(yī)療費用超1.5萬元可觸發(fā)待遇
2025年甘肅省金昌市針對基本醫(yī)療保險參保人，對確診患特定慢性疾病且需長期門診治療的患者，提供特殊門診醫(yī)療費用報銷政策。申領(lǐng)需滿足病種范圍、參保狀態(tài)、醫(yī)療費用門檻及審核流程要求，符合條件者可享受相應(yīng)比例的醫(yī)保報銷。

一、特定疾病范圍與參保要求

1. 納入病種清單
   金昌市明確30類慢性疾病納入門特病范圍，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級等，具體病種以當(dāng)年醫(yī)保局公布的目錄為準。

2. 參保狀態(tài)有效
   申請人須為金昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，且申請時處于正常繳費狀態(tài)。跨年度中斷繳費者需補繳后方可申領(lǐng)。

3. 醫(yī)療費用門檻
   申請前12個月內(nèi)，與特定疾病相關(guān)的門診醫(yī)療費用累計超過1.5萬元（不含住院費用），且需提供定點醫(yī)療機構(gòu)開具的正規(guī)票據(jù)及診斷證明。

二、申領(lǐng)流程與待遇標準

1. 材料提交與審核

   • 申請材料：身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、費用清單、診斷證明等。

   • 審核時限：醫(yī)保部門自受理之日起15個工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長至30日。

2. 待遇支付規(guī)則

   參保類型	年度報銷比例	年度支付限額	起付標準
   城鎮(zhèn)職工醫(yī)保	80%-90%	10萬元	1.5萬元
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	70%-85%	8萬元	1.5萬元

3. 定點機構(gòu)管理
   申請人需選擇1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)進行門特病治療，費用直接通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，超出限額部分由個人承擔(dān)。

三、特殊情形與動態(tài)調(diào)整

1. 病種變更與退出機制
   若申請人病情變化或治愈，需重新評估門特病資格；偽造材料者將取消待遇并追回已報銷費用。

2. 政策動態(tài)更新
   2025年新增慢性腎功能衰竭、血友病等3類病種，同時調(diào)高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度支付限額10%。

門特病政策通過減輕長期醫(yī)療負擔(dān)，強化了基本醫(yī)療保險對慢性病患者的保障功能。參保人需結(jié)合自身病情與費用情況，及時提交完整材料以確保待遇生效，具體操作可咨詢金昌市醫(yī)保服務(wù)大廳或撥打12345熱線。