3500元/年
2025年廣東珠海門診共濟(jì)賬戶支付是職工醫(yī)保參保人通過選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷的醫(yī)保政策，年度支付限額3500元（含個(gè)人自付部分），并支持個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。參保人需完成門診選點(diǎn)，就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算報(bào)銷，無需事后申請(qǐng)。
一、參保人群與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保參保人
- 核心對(duì)象：正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人（含在職、退休、靈活就業(yè)人員）。
- 支付限額：3500元/年（含個(gè)人自付部分）。
- 報(bào)銷比例：
- 二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%
- 家庭醫(yī)生簽約：報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（最高85%-90%）。
2. 居民醫(yī)保參保人
- 待遇類型：享受普通門診統(tǒng)籌，不參與個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。
- 支付限額：1500元/年（含轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)）。
- 報(bào)銷比例：
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：80%
- 二級(jí)及以上醫(yī)院（轉(zhuǎn)診）：50%
3. 待遇對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保（門診共濟(jì)） | 居民醫(yī)保（門診統(tǒng)籌） |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 3500元（含自付） | 1500元（含轉(zhuǎn)診） |
| 二級(jí)及以下醫(yī)院比例 | 70%（家庭醫(yī)生簽約75%） | 80%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
| 三級(jí)醫(yī)院比例 | 50% | 50%（需轉(zhuǎn)診） |
| 家庭共濟(jì)功能 | 支持（配偶、父母、子女共用） | 不支持 |
| 選點(diǎn)要求 | 需選1家門診統(tǒng)籌+1家共濟(jì)定點(diǎn) | 僅需選1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn) |
二、門診選點(diǎn)辦理流程
1. 選點(diǎn)規(guī)則
- 職工醫(yī)保：需先選定1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），再選1家二級(jí)及以上醫(yī)院作為共濟(jì)定點(diǎn)，不可同時(shí)選2家三級(jí)綜合醫(yī)院。
- 居民醫(yī)保：僅需選定1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，無需額外選點(diǎn)。
2. 辦理渠道
- 線上辦理（推薦）：
- “珠海社保掌上辦”小程序：依次進(jìn)入“業(yè)務(wù)辦理→醫(yī)療生育保險(xiǎn)辦理→門診選點(diǎn)登記→新增選點(diǎn)”，選擇“門診共濟(jì)選點(diǎn)”并提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。
- “粵醫(yī)?！毙〕绦?/strong>：激活醫(yī)保電子憑證后，在“我要辦事”中完成選點(diǎn)。
- 線下辦理：攜帶身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，到目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口填寫申請(qǐng)表，即時(shí)生效。
3. 變更規(guī)則
- 年度變更：每年10-12月可無理由變更下一年度定點(diǎn)，次年1月1日生效。
- 臨時(shí)變更：因病情、工作或住址變動(dòng)，憑工作調(diào)動(dòng)證明、房產(chǎn)證等材料到新機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，即時(shí)生效。
三、家庭共濟(jì)使用規(guī)則
1. 綁定條件
- 主賬戶人：珠海市職工醫(yī)保參保人（正常繳費(fèi)）。
- 共濟(jì)對(duì)象：配偶、父母、子女（需為珠海市基本醫(yī)保參保人，未滿18周歲或成年無獨(dú)立經(jīng)濟(jì)來源）。
2. 辦理方式
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“珠海醫(yī)?！惫娞?hào)，上傳親屬關(guān)系證明（戶口本、出生證等），審核通過后綁定。
- 線下：攜帶雙方身份證、社?？ǖ结t(yī)保服務(wù)大廳填寫《家庭共濟(jì)綁定申請(qǐng)表》。
3. 使用范圍
- 醫(yī)療費(fèi)用：門診、住院自付部分、定點(diǎn)藥店購藥（醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）。
- 醫(yī)保繳費(fèi)：可代繳家庭成員的居民醫(yī)保保費(fèi)。
- 禁止用途：保健品、非醫(yī)保目錄藥品、商業(yè)保險(xiǎn)等非醫(yī)療消費(fèi)。
4. 結(jié)算流程
- 就醫(yī)時(shí)出示共濟(jì)對(duì)象本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)優(yōu)先從其個(gè)人賬戶扣款，不足部分從主賬戶共濟(jì)資金中劃扣。
- 支付順序：本人賬戶→共濟(jì)賬戶→現(xiàn)金支付。
四、就醫(yī)結(jié)算與注意事項(xiàng)
1. 直接結(jié)算
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
2. 轉(zhuǎn)診規(guī)則
- 職工醫(yī)保：從門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院，報(bào)銷比例提高至70%，轉(zhuǎn)診有效期30天，限額與門診共濟(jì)合并計(jì)算（3500元/年）。
- 居民醫(yī)保：轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院，報(bào)銷比例50%，有效期30天。
3. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按珠海標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（職工50%-70%，居民50%），限額計(jì)入年度總額。
4. 不予報(bào)銷范圍
- 推拿、按摩、洗牙、鑲牙等養(yǎng)生保健項(xiàng)目；
- 超醫(yī)保目錄范圍的藥品及檢查；
- 未選點(diǎn)或未轉(zhuǎn)診的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。
五、賬戶管理與查詢
1. 余額查詢
通過“珠海社保掌上辦”小程序、支付寶“醫(yī)保賬單”或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自助機(jī)實(shí)時(shí)查詢個(gè)人賬戶及共濟(jì)資金余額。
2. 解綁與變更
- 線上解綁：在“家庭共濟(jì)”模塊提交申請(qǐng)，3個(gè)工作日內(nèi)生效。
- 年度調(diào)整：每年可變更一次共濟(jì)對(duì)象，需重新提交綁定材料。
2025年珠海門診共濟(jì)政策通過“選點(diǎn)即享待遇”“家庭資金共用”及“基層報(bào)銷傾斜”，進(jìn)一步減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保參保人可通過合理選點(diǎn)、簽約家庭醫(yī)生提高報(bào)銷比例，家庭成員間的賬戶共濟(jì)則實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金的高效利用。建議參保人定期核對(duì)賬戶余額，避免因未選點(diǎn)或超范圍消費(fèi)影響待遇享受。