800元起付標準，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行新政策，2025年云南西雙版納門診特病病種合并申請已全面實施，大幅提高參保人待遇水平。
門診特殊病種合并申請政策的實施，意味著罹患相關(guān)疾病的參保人員在確診后即可完成備案，享受統(tǒng)籌基金支付，無需額外流程，簡化了報銷程序，提升了醫(yī)療服務(wù)效率。
一、門診特殊病待遇標準調(diào)整
- 起付標準：統(tǒng)籌基金起付標準統(tǒng)一為800元，每年僅計算一次，與住院費用分開計算。
- 支付比例：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，確保報銷比例合理。
- 年度最高支付限額：門診特殊病與住院費用合并計算年度最高支付限額，進一步提高保障上限。
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標準 | 800元（每年一次） | 800元（每年一次） |
| 支付比例 | 住院支付比例執(zhí)行 | 住院支付比例執(zhí)行 |
| 年度限額 | 與住院合并計算 | 與住院合并計算 |
二、備案流程優(yōu)化
- 確診即備案：醫(yī)療機構(gòu)直接辦理門診特殊病備案，減少患者跑腿次數(shù)，提升服務(wù)效率。
- 下沉辦理權(quán)限：備案服務(wù)由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下沉至定點醫(yī)療機構(gòu)，確保流程簡便、快捷。
- 電子化操作：推進信息化備案管理，實現(xiàn)線上申請、審核、備案，提高便民服務(wù)水平。
三、保障病種范圍擴大
- 新增病種：根據(jù)云南省醫(yī)保局通知，新增多種慢性病與特殊病種，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
- 調(diào)整病種：對原有門診特殊病種進行優(yōu)化調(diào)整，確保覆蓋更廣泛、更符合臨床需求。
- 動態(tài)更新機制：建立病種目錄動態(tài)調(diào)整機制，定期評估并更新病種范圍，保障政策科學(xué)性與實用性。
此次門診特病病種合并申請政策的推行，不僅提升了醫(yī)保資金的使用效率，也增強了參保人員的獲得感與滿意度，真正實現(xiàn)了“政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌支付”的目標，為西雙版納州醫(yī)療保障體系建設(shè)注入了新動能。
