不同門診特殊病種的封頂線有所不同，如尿毒癥年度最高統(tǒng)籌基金支付限額為 9000 元，各種惡性腫瘤為 4000 元 。
2025 年，黑龍江齊齊哈爾針對門診特殊病種設(shè)置了相應(yīng)的封頂線，旨在保障參保人員在門診治療特殊疾病時的醫(yī)療費用報銷額度。封頂線因不同的門診特殊病種而有所差異，具體情況如下：
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)（部分常見病種列舉）
| 病種 | 病種編碼 | 每年最高統(tǒng)籌基金支付限額 |
|---|---|---|
| 各種惡性腫瘤 | M00500 | 4000 元 |
| 糖尿?。ň哂邢鄳?yīng)合并癥）二類 | M01603、M01609 | 3200 元、4800 元 |
| 肝硬化（失代償期） | M06200 | 6400 元 |
| 再生障礙性貧血（第 1 年） | M01102、M01100 | 16000 元 |
| 再生障礙性貧血（第 2 - 3 年） | M01102、M01100 | 8000 元（第 3 年后不再享受待遇） |
| 血友病 | M01200 | 16000 元 |
| 尿毒癥 | M07805 | 9000 元 |
- 惡性腫瘤：如肺癌、胃癌等各種惡性腫瘤，門診放化療等相關(guān)治療費用，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額為 4000 元。這意味著在一個自然年度內(nèi)，參?；颊咭驉盒阅[瘤門診治療所產(chǎn)生的符合醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金最多支付 4000 元，超出部分需患者自行承擔(dān) 。
- 糖尿?。ň哂邢鄳?yīng)合并癥）：當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等合并癥時，根據(jù)病情不同，報銷限額有所區(qū)別。若為相對較輕的合并癥情況，對應(yīng)病種編碼如 M01603，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額為 3200 元；若合并癥較為嚴(yán)重，對應(yīng)病種編碼 M01609，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額為 4800 元。
- 肝硬化（失代償期）：處于失代償期的肝硬化患者，門診治療費用每年最高可由統(tǒng)籌基金支付 6400 元。肝硬化失代償期患者往往需要長期藥物治療以及定期復(fù)查，該封頂線在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟壓力 。
- 再生障礙性貧血：再生障礙性貧血患者在患病第 1 年，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額為 16000 元；第 2 - 3 年，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額降為 8000 元，且第 3 年后不再享受門診特殊病該待遇。這是考慮到該病治療周期及病情變化特點所設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 血友病：血友病患者因體內(nèi)凝血因子缺乏，需長期補充凝血因子等治療，其門診治療費用每年最高統(tǒng)籌基金支付限額為 16000 元 。
- 尿毒癥：尿毒癥患者門診透析等相關(guān)治療費用，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額為 9000 元。尿毒癥患者需要定期透析維持生命，該封頂線為其門診治療費用報銷設(shè)定了額度上限 。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)（部分常見病種列舉）
| 病種 | 建檔立卡 60 周歲以下人員報銷比例 | 普通 60 周歲以下人員報銷比例 | 建檔立卡 60 周歲以上人員報銷比例 | 普通 60 周歲以上人員報銷比例 | 每年最高統(tǒng)籌基金支付限額（部分情況） |
|---|---|---|---|---|---|
| 各種惡性腫瘤 | 70% | 65% | 70% | 65% | 3000 - 4200 元不等 |
| 糖尿病合并癥 | 70% | 65% | 70% | 65% | 2400 - 2800 元不等 |
| 肝硬化（失代償期） | 70% | 65% | 70% | 65% | 2400 - 2800 元不等 |
| 尿毒癥 | 70% | 65% | 70% | 65% | 4800 - 5600 元不等 |
- 各種惡性腫瘤：對于城鄉(xiāng)居民參保人員中的惡性腫瘤患者，建檔立卡 60 周歲以下人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以下人員報銷比例為 65%；建檔立卡 60 周歲以上人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以上人員報銷比例為 65%。而在支付限額方面，根據(jù)不同情況，每年最高統(tǒng)籌基金支付限額在 3000 - 4200 元不等。例如，在一些地區(qū)，病情較輕、治療項目相對較少的惡性腫瘤患者，可能按照較低的限額報銷；而病情復(fù)雜、治療需求多的患者，則可能按較高限額報銷 。
- 糖尿病合并癥：城鄉(xiāng)居民中患有糖尿病合并癥的患者，建檔立卡 60 周歲以下人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以下人員報銷比例為 65%；建檔立卡 60 周歲以上人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以上人員報銷比例為 65%。其每年最高統(tǒng)籌基金支付限額在 2400 - 2800 元不等，具體根據(jù)患者實際病情及治療費用情況確定 。
- 肝硬化（失代償期）：城鄉(xiāng)居民中肝硬化（失代償期）患者的報銷比例，建檔立卡 60 周歲以下人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以下人員報銷比例為 65%；建檔立卡 60 周歲以上人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以上人員報銷比例為 65%。每年最高統(tǒng)籌基金支付限額同樣在 2400 - 2800 元不等 。
- 尿毒癥：城鄉(xiāng)居民尿毒癥患者，建檔立卡 60 周歲以下人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以下人員報銷比例為 65%；建檔立卡 60 周歲以上人員報銷比例為 70%，普通 60 周歲以上人員報銷比例為 65%。每年最高統(tǒng)籌基金支付限額在 4800 - 5600 元不等，不同地區(qū)會結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金情況及患者治療實際費用水平確定具體報銷額度 。
黑龍江齊齊哈爾門診特殊病種封頂線根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保類型不同，以及具體病種的差異而有所不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保針對各類門診特殊病種設(shè)置了相應(yīng)的年度最高統(tǒng)籌基金支付限額；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則在考慮參保人員是否為建檔立卡以及年齡因素的基礎(chǔ)上，對報銷比例和支付限額進行了規(guī)定，旨在合理利用醫(yī)?；穑瑸閰⒈；颊咛峁┍匾拈T診特殊病醫(yī)療費用保障 。
