85%、75%、1000元、2000元、與住院合并計算、跨省直接結(jié)算。
2025年新疆鐵門關(guān)特殊病種費用結(jié)算方式以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保雙軌并行，涵蓋門診特殊病和門診慢性病兩大類，實行按比例報銷與年度限額相結(jié)合的結(jié)算模式，支持本地即時結(jié)算與跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人完成備案后可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡或使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算，未直接結(jié)算的可回參保地手工報銷，待遇標準一致。
一、特殊病種費用結(jié)算方式概覽
門診特殊病結(jié)算
- 病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、兒童先天性白血病、兒童先天性心臟病等7種。
- 報銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷85%，職工醫(yī)保報銷95%。
- 支付限額：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計算，不單獨設(shè)限。
- 結(jié)算方式：本地及異地備案后直接結(jié)算，未結(jié)算可手工報銷。
門診慢性病結(jié)算
- 病種范圍：共23種，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓Ⅱ期及以上、糖尿病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、精神病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 報銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷75%，職工醫(yī)保報銷85%。
- 支付限額：單病種年度限額1000元，兩種及以上病種累計2000元。
- 結(jié)算方式：本地及異地備案后直接結(jié)算，未結(jié)算可手工報銷。
項目 | 門診特殊病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 7種 | 23種 |
居民醫(yī)保報銷比例 | 85% | 75% |
職工醫(yī)保報銷比例 | 95% | 85% |
單病種年度限額 | 與住院合并計算 | 1000元 |
多病種年度限額 | 與住院合并計算 | 2000元 |
結(jié)算方式 | 本地/異地直接結(jié)算、手工報銷 | 本地/異地直接結(jié)算、手工報銷 |
二、異地就醫(yī)結(jié)算
備案流程
- 備案平臺：國家異地就醫(yī)備案小程序、新疆兵團醫(yī)保服務(wù)平臺、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、線下醫(yī)保窗口。
- 備案材料：醫(yī)保電子憑證或社保卡、備案表、異地居住/工作證明或轉(zhuǎn)診證明。
- 備案時限：窗口實時辦理，網(wǎng)上48小時，有效期不少于6個月。
結(jié)算規(guī)則
- 直接結(jié)算：備案后在跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇標準。
- 手工報銷：未能直接結(jié)算的，可持收費票據(jù)、費用清單、處方底方等回參保地報銷，30個工作日內(nèi)完成。
- 不予報銷情形：非急診且未轉(zhuǎn)診、在非聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)發(fā)生的費用原則上不予報銷。
項目 | 直接結(jié)算 | 手工報銷 |
|---|---|---|
辦理條件 | 已備案且在聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)就醫(yī) | 未能直接結(jié)算 |
所需材料 | 醫(yī)保電子憑證/社?？?/p> | 票據(jù)、清單、處方、身份證等 |
報銷時限 | 就醫(yī)時即時結(jié)算 | 提交材料后30個工作日 |
執(zhí)行標準 | 參保地政策 | 與直接結(jié)算標準一致 |
三、政策管理與經(jīng)辦
病種認定
- 認定機構(gòu)：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 認定材料：申請表、社?？?身份證、病歷資料、檢查檢驗報告等。
- 認定流程：醫(yī)院專家審核，即時辦理備案或公示后次月享受待遇，推行免申即享。
待遇銜接
- 門診共濟：門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌、國家談判藥品等政策有效銜接，費用不重復享受。
- 多層次保障：基本醫(yī)保支付后，個人合規(guī)費用可納入大病保險、醫(yī)療救助等補充保障。
動態(tài)調(diào)整
- 病種目錄：由自治區(qū)統(tǒng)一制定，各地在目錄內(nèi)選擇，動態(tài)調(diào)整。
- 待遇標準：逐步推進全區(qū)統(tǒng)一，縮小地區(qū)差距，提高公平性。
管理環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 創(chuàng)新舉措 |
|---|---|---|
病種管理 | 自治區(qū)統(tǒng)一目錄，地方選擇 | 動態(tài)調(diào)整，專家論證 |
認定流程 | 二級及以上醫(yī)院認定 | 簡化材料，免申即享 |
待遇銜接 | 與普通門診、談判藥品銜接 | 多層次保障，減輕個人負擔 |
經(jīng)辦服務(wù) | 線上線下結(jié)合，即時辦理 | 信息化手段，提高效率 |
2025年新疆鐵門關(guān)特殊病種費用結(jié)算方式以保障基本、公平適度為原則，通過分類保障、統(tǒng)一規(guī)范、動態(tài)調(diào)整，構(gòu)建起覆蓋門診特殊病和門診慢性病的多層次結(jié)算體系，實現(xiàn)本地與異地無縫銜接，顯著減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)保服務(wù)可及性與便捷性。
